REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN
EL PERÚ
Jorge E. Uceda del Campo
Setiembre 2018
AUTOR
Graduado médico por San Marcos 1966.
Entrenamiento de postgrado en Cirugía General (Clínica Mayo, Rochester,
Minnesota) y Cirugía Pediátrica (Children´s Hospital of Michigan, Detroit,
Michigan).
Diplomado por los Boards Americanos de Cirugía General y Cirugía
Pediátrica. Licencia Médica por los State Boards de Michigan, Maryland,
Colorado, Texas y Arizona.
Otros certificados: American College of Surgeons,
Surgical Section of the American Academy of Pediatrics, American Pediatric
Surgical Association, Academia Peruana de Cirugía.
Regresó al Perú 3
veces: 1974-1981, 2002-2009 y 2011. Operó niños 22 años en USA y 22 años en
Perú. Ha propuesto una reforma de la salud en el Perú desde 2005.
INTRODUCCIÓN
AL TEMA
La reforma de la salud
ha sido mencionada en el Perú por décadas. Hace ya 30 años que se hablaba de
los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, instituciones y
recursos encaminados a mejorar la salud de las personas; también se
identificaban sus tres componentes, financiamiento, gestión y atención.
En el año 2000, la
Organización Mundial de la Salud publicó un estudio de los sistemas de salud de
191 países: El Perú se encontraba en el tercio inferior.1
En 2002 se promulgó la
Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2
La ley tenía por finalidad coordinar el proceso de aplicación de la política
nacional de salud en forma descentralizada. Se asignó la rectoría al Ministerio
de Salud (MINSA). Empero, la norma nunca se aplicó pues las instituciones
componentes del sistema continúan tan fragmentadas como antes.
La reforma de salud es
un proceso largo y costoso que abarca al Estado, las instituciones, los gremios
y los profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los
peruanos, sin distingo de sexo, raza o condición socio-económica. Ello hace
imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la
población. Asimismo, el proceso debe incluir no solo a las instituciones
médicas, sino también a las ramas paramédicas, es decir, Enfermería,
Obstetricia, Odontología, Tecnologías radiológica y de laboratorios,
Farmacología y, en especial, a los organismos encargados del agua y saneamiento
que, naturalmente, incluye a la Ingeniería Sanitaria.3
No cabe duda que el
financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a profesionales
economistas del más alto nivel, para lograr una planificación de salud
realmente factible. Asimismo, la maraña legal que acompaña al status quo del
sector salud tiene que ser revisada por expertos y ajustada a los cambios que
una verdadera reforma requiere.
Los médicos debemos
sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo, por lo que
este trabajo representa la reforma de salud relacionada en primer lugar con las
ciencias médicas.
¿POR
QUÉ SE DEBE REFORMAR EL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ?
Las declaraciones y
escritos de muchas de nuestras autoridades sanitarias y gremiales nos
harían pensar que vivimos en el mejor de
los mundos. Sin embargo, el reporte 2000 de la Organización Mundial de Salud
parece haber sido ignorado por completo.
Luego de 20 años en los
Estados Unidos, el autor regresó al Perú por segunda vez en 2002 y pudo
apreciar las deficiencias institucionales locales comparadas con el alto
rendimiento de las del gran país del norte. Fue así que surgió el deseo de
promover cambios reformistas.
La calidad de la atención en salud no ha sido muy evidente para la
población, a tal punto que un Grupo de Opinión de la Universidad de Lima se
convirtió en un barómetro social, realizando tres sucesivas Encuestas Anuales en Lima y
Callao, evaluando la mencionada calidad en un estudio publicado en Abril 2009.4
Este trabajo fue seguido ese mismo año por un documento elaborado por MINSA
sobre Política Nacional de Calidad en Salud, en el que se afirma que “el nivel de calidad dista mucho de ser
satisfactorio” y “la población
percibe la baja calidad de atención que recibe, según se concluye en los
estudios realizados anualmente por la Universidad de Lima”.5
Hay que precisar que la
percepción ciudadana solo incluyó a la Capital y no al resto del país.
En Diciembre 2016,
apareció la obra “El Sistema de Salud en el Perú”, bajo el auspicio del Colegio
Médico y la Universidad Cayetano Heredia. En el párrafo sobre la percepción de
los usuarios sobre la calidad de la atención a la salud se lee “Es de lamentar que la calidad de la
atención no haya logrado ingresar en la agenda político-sanitaria en el país,
pese a ser tema recurrente en los discursos oficiales”.6
Ineficiencias
en el sector salud están afectando a millones de peruanos
es el título de un artículo de prensa aparecido el 17 de Febrero del presente
año, donde se lee “La grave crisis que afecta al sector salud no es una novedad
para los peruanos. Casi a diario se escuchan denuncias de hospitales
desabastecidos de medicamentos y que no cuentan con servicios básicos de agua
potable, además de la existencia de establecimientos hacinados que carecen de
equipos para atender emergencias y con pacientes que duermen en sillas de
ruedas y hasta en el piso”. “Una investigación de la asociación Contribuyentes
por respeto –que reúne y compara información del Ministerio de Salud, EsSalud,
la Organización Mundial de la Salud y la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico- revela también cómo la falta de inversión y la mala
gestión de los recursos disponibles generan la ineficiencia de los servicios y
la afectación de la salud y economía de millones de peruanos”.7
Cada año, el Foro
Económico Mundial publica su Índice de
Competitividad Global. En el 4º pilar (Salud y Educación Primaria) de su
reporte 2018 aparecemos en el puesto 93 de 137 países.8 Esta
información es importante, pues salud y educación primaria tienen una íntima
relación en la competitividad de un país, especialmente si se le relaciona con
sus instituciones.9
Las
instituciones del sector, por arcaicas y burocráticas,
merecen reformas puntuales o desaparecer del todo, dando lugar a entes modernos
como los de países adelantados, pero ajustados a nuestra realidad. MINSA, como
el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, debe
concentrarse en proteger la salud de toda la población y en la prestación de
servicios sociales esenciales. Ya es hora de corregir la segmentación del
sistema de salud, tal vez siguiendo el ingenioso modelo colombiano. Un mayor
aporte presupuestario es necesario para que la salud llegue a la gente pobre en
los confines del país, que es lo que debe entenderse por descentralización, no
burocratización. En cuanto a los recursos humanos del sector, esto debe recaer
en nuevas instituciones que se discutirán más adelante.
El
Colegio Médico es una importante institución gremial
creada en 1964 y que, por falta de instituciones ad-hoc, participa en funciones
que han sobrepasado su capacidad de gestión, tales como la organización de la
educación médica y el control del ejercicio profesional.
Las
escuelas de medicina se han multiplicado sin control como
resultado de desafortunadas leyes dadas durante los gobiernos de Belaúnde
(1983) y Fujimori (1995), sin mediar los más elementales estudios de
planificación de los recursos humanos en salud. Hace 11 años que habíamos
encontrado en países avanzados una relación de 1 escuela médica por cada dos
millones de habitantes.10 La misma cifra ha sido recientemente
corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico
(OCDE).11 Lo sorprendente es que ya contamos con 58 facultades de
medicina para nuestros 32 millones de habitantes. Esta situación señala el
fracaso de nuestro obsoleto sistema de acreditación.
Financiamiento
de la salud. El Banco Mundial publicó en 2014 el
gasto en salud global.12 El Perú gastó 359 dólares per cápita en
salud, lo cual nos colocaba en puesto 13 de 21 países latinoamericanos. El
promedio de gasto en Latinoamérica fue 714 dólares per cápita. El año 2017, la
PAHO (Pan American Health Organization) publicó sobre Financiamiento de la
salud en las Américas, en donde se reporta que el Perú incrementó su gasto a
656 dólares per cápita; sin embargo, comparándolo con los mismos 21 países
latinoamericanos, permanece en el puesto 13, siendo ahora el promedio del gasto
981 dólares per cápita.13
Indicadores
de salud. Nada más transparente para conocer el estado de la
salud de un país que los reportes actualizados de sus indicadores de salud,
comparados regionalmente. El año 2017, la PAHO y la OMS reportaron sus
indicadores de salud.14 Presentamos los Indicadores del Perú en
relación con 21 países latinoamericanos:
Mortalidad
materna 68/100,000 recién
nacidos vivos puesto 12/21
Mortalidad
infantil <5 a 18/1,000
nacidos vivos puesto 14/21
Incidencia
de TBC 95.1/100,000 habitantes puesto 20/21
Retardo
en crecimiento <5 a 14.3% de la
población puesto 11/18
Servicio
de agua potable 86% de la
población puesto 18/21
Servicio
de saneamiento 76% de la población puesto 17/21
Cuidados
prenatales 88.9% de la
población puesto 10/19
Gasto
en salud % de PBI 3.3% (público) puesto
14/20
Gasto
en salud % de PBI 2.2 % (privado) puesto
14/20
Al 2016, 30% de peruanos no tienen cobertura de salud.15
Los recursos humanos
en salud están fuertemente concentrados en Lima y urgen de una moderna capacitación.16
¿CÓMO LOGRAR UNA REFORMA DEL SISTEMA DE
SALUD EN EL PERÚ?
Ninguna reforma se podrá lograr en el país sin el concurso
de una población informada. La prensa, desafortunadamente, no ha respaldado
este razonamiento por el escaso tiempo o espacio que asignan al tema y la
ciudadanía solo recibe retazos de información. Los políticos tampoco tienen
tiempo para recibir propuestas que compitan con sus múltiples intereses. Los
gremios son proclives al status quo.
Desde luego, hay demasiadas instituciones incómodas al
cambio, ¡qué duda cabe! Sin embargo, confiamos en que la juventud estudiosa y
la renovación natural de directivas institucionales claves, tomarán esta
modesta contribución, la mejorarán y la echarán a andar. Mientras tanto,
presentamos los siete pilares que
consideramos fundamentales para responder a la pregunta formulada arriba.
I - Adecuación legal
En Agosto 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2 Su reglamento se
aprobó por Decreto Supremo al año siguiente. La ley pretendía aplicar una
política nacional de salud, coordinando en forma descentralizada los programas
de todas las instituciones de salud y
la rectoría fue asignada al Ministerio de Salud. Sin embargo, la coordinación
nunca se llevó a cabo y las instituciones componentes del sistema se encuentran
tan fragmentadas como siempre. EsSalud sigue perteneciendo al Ministerio de
Trabajo, las sanidades militares dependen del Ministerio de Defensa, el sector
privado tiene sus asociaciones público-privadas. El nivel local se ha
multiplicado enormemente en cuanto a organización y dependen ahora de los
gobiernos regionales.
En medio de tanta confusión e inacción, sería fundamental
revisar cómo los colombianos han coordinado sus instituciones de salud.17
II - Plan Nacional de Agua y
Saneamiento
Sin agua y saneamiento no se puede tener salud. Esto ya lo
tenía claro el Dr. Maxime Kuczynski en 1944. Se ha estimado en diez mil
millones de dólares la inversión necesaria para solucionar este problema
durante la próxima década. A pesar de nuestro atraso en este importante rubro,
es evidente que estamos lejos de logros impactantes, si bien esperamos que este
plan nacional se inicie lo antes posible.
El cambio de gobiernos es un factor determinante en la
debilidad institucional y financiera del Sector. Como hay falta de incentivos,
ineficiencia y corrupción en las empresas públicas, habría que decidir entre
privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años). Se deben conservar las
cuencas, promoviendo la forestación en zonas alto-andinas. La planificación de
los cauces de los ríos es necesaria para recargar las napas freáticas.18,19
III - Reforma de la educación médica
Consideramos éste como el paso inicial a seguir, como lo
hicieron los norteamericanos hace un siglo.
La educación superior, con honrosas excepciones, se ha convertido en un
negociado que funciona a espaldas de la población. Hay una irresponsable
proliferación de escuelas médicas, cuyo número actual ha llegado a 58, según el
Colegio Médico.
¿Cuántas escuelas médicas requiere el país? En 1981 teníamos
7 escuelas para 17.8 millones de habitantes20 (1 escuela por cada
2.5 millones de población). Hoy, Estados Unidos tiene 145 escuelas21
para 327 millones22 (1 escuela para cada 2.2 millones de población),
mientras que en el Perú, con las 58 escuelas para nuestros 32 millones, tenemos
1 escuela por cada 551000 habitantes. En
2004, 210 escuelas médicas en 22 países europeos mantenía una relación de 1
escuela por cada 2.1 millones de población.10
La información del párrafo precedente nos permite concluir
que deberíamos tener una escuela médica por cada dos millones de habitantes, es
decir, solo necesitamos 16 facultades de medicina en todo el país. La misma
cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación
y Desarrollo Económico (OCDE).11
La Universidad es juez y parte: enseña Medicina y confiere
el título a nombre de la Nación.23 El graduado se colegia y el
carnet respectivo es su licencia para ejercer la profesión. No hay indicadores
de competencias.
Los países avanzados administran exigentes exámenes de
licenciatura a sus graduados para obtener un certificado que acredite
capacitación para ejercer la medicina. La nota de aprobación en los Estados
Unidos es 75 sobre 100.24 Desde el año 2003, la Asociación de
Escuelas de Medicina (ASPEFAM) administra un "examen nacional de graduación"
que se mantuvo en reserva al principio, pero ahora se sabe que entre 2011 y
2015, los promedios globales han alcanzado la vergonzosa cifra de 10.868 (sobre
20).25
El problema, como en la mayoría de universidades peruanas,
es un deficiente y obsoleto sistema de acreditación. En Medicina, es necesario
conformar un Directorio Corporativo de Acreditación,
independiente de las escuelas y del Estado, compuesto por pedagogos y
administradores médicos, especialistas en resultados basados en evidencias e
informática, y contratados con el apoyo de prestigiosas fundaciones
internacionales. Este organismo tendrá funciones fiscalizadoras y de control de
calidad. Estará reconocido y recibirá el apoyo de los Ministerios de Salud y
Educación, la Asociación de Facultades de Medicina y el Colegio Médico pero,
como se dijo, debe permanecer absolutamente independiente.26,27 Sería el equivalente al LCME (Liaison
Committee for Medical Education) americano, creado en 1943 y compuesto en la
actualidad por 17 miembros.28
Los graduados de las escuelas acreditadas se someterán a un
Examen Nacional de Licenciatura Médica, administrado por un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Este Directorio
estará conformado por eminentes líderes en Medicina, especialistas en Informática
y delegados del Ministerio de Salud, Congreso de la República, Colegio Médico y
Escuelas Médicas debidamente acreditadas. El
Directorio sería equivalente al USMLE (United States Medical Licensure
Examination, creado en 1992 y
compuesto por 80 miembros.27,29 Este examen sería obligatorio
para las últimas diez promociones y opcional pero encarecida para el resto de
los médicos.
Tan pronto podamos modernizar nuestras aprobadas Facultades
de Medicina, es de suma importancia seleccionar docentes idóneos y de
preferencia a tiempo completo, elegidos por sus méritos, conocimiento y
experiencia. Solo de este modo podremos desarrollar nuestra investigación
científica. Finalmente, es imperativo impulsar la enseñanza de Medicina Familiar y Medicina
Comunitaria, que tanto necesitamos para que la atención al primer nivel llegue
a los confines del país.26
IV - Reforma del ejercicio
profesional
A los médicos con licencia para ejercer, debemos sumar
especialistas con el debido entrenamiento y certificación. Es indispensable la
creación de un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, lo cual también hicieron los norteamericanos
hace un siglo. Cada especialidad tendrá su Directorio, que se convertirá en el ente
rector que asegure atención de calidad a la población. Esto solo se puede
lograr con la aprobación de cada programa de entrenamiento por su respectivo
Directorio de Especialistas. El Conareme debe desaparecer. Al finalizar su
entrenamiento, los candidatos se someterán a un exigente examen administrado
por su Directorio. Las asociaciones de especialistas y sub-especialistas podrán
también formar sus respectivos Directorios.3,27
Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina
Comunitaria prácticamente no existen, a pesar de estar en funciones en varios
países latinoamericanos por más de tres décadas. En Brasil funcionan desde
1970. En Estados Unidos el Directorio de Medicina Familiar se creó en 1969 y la
Medicina Comunitaria empezó a aplicarse hace ya 20 años.3
La atención en hospitales debe tener también su ente rector
para ejercer un control especializado. Se debe crear un Comité
Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por
ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad
de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e
informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de
Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las fuerzas
armadas y las diversas asociaciones de hospitales en el país. Las Clínicas o
Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este
mecanismo.3,27
El gobierno considera que inversiones millonarias en
hospitales es hacer reforma. Sorprendentemente, esta ruta es elogiada por
cierta prensa de circulación nacional. La actividad hospitalaria es
generalmente mediocre. Las Historias Clínicas, Reportes Operatorios, etc, dejan
mucho que desear. No hay seguimiento ni reportes a corto o mediano y largo
plazos. La población es a menudo tratada despectivamente y las quejas y
desaprobación son cotidianas. Una documentación seria de morbilidad y
mortalidad no es conocida por las autoridades de salud. Lejos estamos del Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía
del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP por sus siglas en inglés) que
comenzó en 1991 y que desde 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones,
incluyendo a 29 hospitales de niños desde 2008. Como consecuencia de estos
innovadores programas hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene
250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de
dólares.30,31
Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice
alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir
una verdadera atención de calidad.
V - Atención al Primer Nivel de
Salud
Aquí no nos referimos a las atenciones de salud pública, que
es una responsabilidad del Estado a nivel macro o poblacional. Nos ocupamos, en
cambio, de ese 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial y que
de ninguna manera se deben atender en hospitales, sino en Postas Médicas o
Clínicas de Barrio. Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas
por especialistas en Medicina Familiar o Medicina Comunitaria, cuya enseñanza
en el Perú prácticamente no existe. Lo usual es que la universidad forma
médicos para trabajar en hospitales.3
La Organización Mundial de la Salud se ha expresado
claramente contra gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus
países.32 El SERUM (Servicio Rural Marginal) que utiliza a médicos
recién graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades
mencionadas. La obligación del graduado de cumplir con el servicio rural antes
de ingresar a estudios de post grado es obsoleta y tiene que eliminarse.
La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en
promover y equipar los puestos de atención del primer nivel de salud en todo el
país, dotándoles de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender
adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la
capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos
comunitarios pueden también encargarse de los albergues de enfermos por drogas,
alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales deben ser atendidos
profesionalmente.3
VI - Aseguramiento universal
Al 2016 30% o más de los peruanos no tienen cobertura de
salud, según encuesta reportada en el Tercer Congreso Anual de Innovación en el
Sector Salud.15 A pesar de esta “vox populi”, SuSalud dice tener una
cobertura del 80%.
En el año 2007, Chile y Colombia proveían aseguramiento a 96
y 88% de sus respectivas poblaciones.33
Un interesante estudio sobre el Financiamiento de la Salud
en Las Américas fue recientemente discutido por la Panamerican Health
Organization.34
Necesitamos un estudio financiero por un equipo de
economistas peruanos al más alto nivel, ciertamente independiente de
compromisos políticos o gubernamentales, para abordar esta difícil temática sin
demagogia e improvisación. Creemos que el
gobierno debería activamente interesar a organismos o fundaciones
internacionales para sufragar el costo del estudio propuesto, ya que ésta
es una enorme tarea. Estudios basados en propuestas regionales solo consumen
tiempo y dinero. No parece haber otro camino para lograr un aseguramiento
universal en el Perú. Finalmente, es necesario reducir progresivamente nuestra
agobiante informalidad.
VII - Acceso universal a
medicamentos genéricos de calidad.
Por ahora, los genéricos son prioridad. Las empresas
farmacéuticas pueden y deben contribuir al abaratamiento de las medicinas. Las
compras deben hacerse por una entidad especializada no gubernamental, con
personal de probada honradez y eficiencia. La receta médica debe ser
obligatoria para la venta de fármacos esenciales. Hay que continuar la lucha
contra la mafia de medicamentos falsificados, que es un enorme problema en
nuestro país. El control de calidad de medicinas importadas debe realizarse en
el Perú.24
El autor de este planteamiento de reforma no tiene
aspiraciones económicas o políticas. Su compromiso es con el Perú profundo y la
juventud estudiosa. El sistema de salud
peruano deja mucho que desear. Nuestra brecha científica con el mundo
desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tantos buenos
profesionales de la salud que laboran en el país. Un proceso de cambios
requiere de profesionales del más alto nivel así como la fuerza propulsora de
un pueblo escrupulosamente informado.
BIBLIOGRAFÍA
2. Diario
Oficial El Peruano; 2002 13 de Agosto, p228133
3. Uceda
JE. Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38
5. MINSA.
Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. R.M.727, 34pp. 2009
6. Lazo
O, Alcalde J, Espinosa O. El Sistema de Salud en el Perú: Situación y Desafíos.
Lima 2016, p68
7. Mariella
Sausa. Perú21 17-2-2018: Ineficiencias del sector salud están afectando a
millones de peruanos
9. Wong
Valdiviezo L. Salud y educación primaria e instituciones; implicancias en el
desarrollo de la competitividad del Perú en el período 2007-2011. Contabilidad
y Negocios. 2013;8(15)57-76. PUCP, Lima
10. Uceda
JE. Salud y Educación Médica: Problemas y Soluciones. Rev Acad Peru Salud.
2007;14(2)64-72
11. Schoenstein
M. Marco conceptual y modelo de formación de recursos humanos para la salud: La
experiencia de OCDE. En: Seminario Internacional sobre políticas de formación
de médicos especialistas. Academia Nacional de Medicina. 2014, 21 de Abril,
México
12. Banco
Mundial 2014. Wdi.worldbank.org/table/2.15
15. Tercer
Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud-CAISS 2016
16. Uceda
JE. Insistiendo en la reforma de la educación médica en el Perú.
jorgeuceda.blogspot.com, Marzo 2017
17. Política
de atención integral de salud. www.minsalud.gov.co 2016
18. Corton ML. Benchmarking in the Latin American Water
Sector: The case of Peru. Utilities Policy. 2003;11(3)133-142
19. Kuczynski
PP. Agua y conflicto. Diario Correo, 4 Diciembre 2012
21. Barzansky B, Etzel I. Medical schools in the United
States. JAMA.2017;318(23):2360-2367
23. Casas
J. Tendencias actuales de la educación médica en el Perú. Primera conferencia
nacional de educación médica. Lima 1996
24. Uceda
JE. Libro digital “Reforma de la salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima
generación”. Lima 2014. www.jorgeuceda.org
25. Educación
médica en el Perú. Informe final de la Comisión Ministerial de Salud. RM Nº
810. Lima 2016
26. Uceda
JE. Reforma de la educación médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;29(4)156-162
27. Uceda
JE. Nuevas instituciones en salud: Las independientes. jorgeuceda.blogspot.com
Agosto 2017
30. ACS
NSQIP.org 2013
31. Bruny JL & al. American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement Program Pediatric: A beta base report. J Pediat
Surg 2013;48:74-80
33. Alarcón
Espinoza G. Financiamiento del aseguramiento universal en salud: Experiencias
internacionales y elementos de decisión para el Perú. USAID, Agosto 2009
