El por qué y el cómo de una reforma de la salud en el Perú - IV

EL POR QUÉ Y EL CÓMO DE UNA REFORMA DE LA SALUD EN EL PERÚ (IV)

Completamos hoy la presentación resumida de tres capítulos:

Programa Nacional de Agua y Saneamiento

La salud pública no puede concebirse sin que el pueblo satisfaga primero sus necesidades de agua y saneamiento. El país es hoy 74% urbano y 26% rural; el primero recibe 82% de agua potable y 67% de alcantarillado, mientras que el segundo solo 39% de agua potable y 7% de alcantarillado. Estas cifras están muy por debajo de Chile y Colombia, donde el servicio está mayormente en manos privadas. El servicio y el tratamiento de aguas residuales es especialmente deficiente en zonas rurales. Las lluvias serranas descargan al mar por falta de infraestructura. Un estudio internacional ha concluido que, en el Perú, la cultura administrativa y la interferencia política atentaron con esta industria.

Privatización o concesiones a largo plazo son muy deseables para optimizar el servicio. Es necesario planificar los cauces de los ríos para que las napas freáticas se recarguen y los valles bajos tengan agua en épocas secas. Se ha calculado una inversión presupuestal de 10,000 millones de dólares en diez años.

Aseguramiento Universal

EsSalud solo cubre un 19% de la población debido que la mayoría de trabajadores son informales. En 2002 MINSA creó su Seguro Integral de Salud (SIS) pero su financiación solo cubría 15% de lo calculado. Hacia el 2010 el SIS reporta que aseguraba a un 40% de la población, a pesar de una denuncia periodística que subsidiaba 240,000 personas no consideradas pobres. En 2009 el gobierno anterior promulgó una ley de "aseguramiento universal", declarando que "todos los peruanos accederán a un servicio de calidad cualquiera sea su condición económica"; seguidamente, señaló su aplicación a unas pocas regiones empobrecidas y con una cobertura solo para ciertas enfermedades. Al 2012, se calcula que un 35-40% de la población carece de seguro médico, mientras que en Chile y Colombia la cobertura es, respectivamente, 96% y 88%.

Un estudio financiero previo es esencial. Para ello, se requiere de un grupo de expertos al más alto nivel, independiente de responsabilidades políticas o gubernamentales. La población no puede ilusionarse con asignaciones anuales de 280 soles per cápita. Se requieren miles de millones de soles a invertir en la próxima década. Podría pensarse que si las inversiones, especialmente mineras, continuaran, el país podría lograr sus metas en salud.

Finalmente, hay que disminuir progresivamente la informalidad, facilitando el registro de nuevas empresas, generando más y mejores empleos con una nueva ley general del trabajo, etc.

Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad

El principio activo del medicamento genérico es bio-equivalente a la marca original.

Los medicamentos tienen una importancia indiscutible en salud, pero su gasto per cápita en países ricos es 100 veces mayor que en países pobres (400 vs 4 dólares). La OMS está facilitando el empleo de medicamentos esenciales contra la SIDA, tuberculosis y malaria. Casi la tercera parte de la población mundial no tiene acceso regular a medicamentos esenciales.

Nuestro mercado farmacéutico factura 1,400 millones de dólares anuales, 28% de los cuales corresponde al sector público. La venta por unidades es mayor en el sector público (60%). Un problema serio es la mafia que trafica con medicamentos falsificados. Por otro lado, el control de calidad es un problema complejo pero susceptible de mejorarse. Finalmente, la venta de medicamentos esenciales se realiza sin receta médica.

Proponemos: 1. Dar prioridad a medicamentos genéricos de calidad. 2. Compra anual por oficina especializada dirigida por personal honrado y eficiente. 3. Prohibir ventas sin receta médica. 4. Combatir mafia de medicamentos falsos, lo cual requiere el apoyo de la judicatura. 5. Un mejor financiamiento del seguro universal permitirá que más peruanos adquieran fármacos de buena calidad y a bajos precios. 6. La privatización de importantes servicios dentro del sector salud debe tenerse en cuenta, para aumentar su eficiencia y mejorar los salarios de los técnicos de control de calidad, cuya importante labor debe ser justamente remunerada.

 

 

El por qué y el cómo de una reforma de la salud en el Perú - III

EL POR QUÉ Y EL CÓMO DE UNA REFORMA DE LA SALUD EN EL PERÚ (III)

Hoy trataremos cómo reformar la Atención Primaria de la Salud.

En el Perú, el terrorismo de sendero luminoso destruyó el sistema de salud. Hoy, la atención al primer nivel de salud es un clamor no solo de los profesionales médicos sino también de los responsables políticos. Las universidades deben modificar su plan de estudios para orientarlos al primer nivel de atención. La reciente bonanza económica ha logrado dotar a las regiones de un importante capital de inversión, pero solo un 30% de ese capital se ha logrado plasmar en obras debido a dificultades gerenciales. Lima congrega a 70% de especialistas, la mayoría entrenados para trabajar en un hospital. 80 a 90% de los cuidados de salud se prestan a nivel comunitario, donde los centros de atención primaria constituyen la espina dorsal del sistema.

La Medicina Comunitaria o preventiva es una disciplina prácticamente ausente en el país y, sin embargo, es absolutamente indispensable para países como el nuestro. Esta especialidad aplica cuidados de salud con recursos basados en las comunidades, es decir, trabajando con los colegios, organizaciones religiosas, clubes sociales, comercios locales, municipalidades distritales y fundaciones, todas interesadas en promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

La Medicina Familiar es la otra especialidad que, junto con la Comunitaria, deben ser los pilares de la atención primaria en el país. Ambas existen bien organizadas en los Estados Unidos desde hace cuatro décadas, donde son posibles estudios de post grado para médicos extranjeros.

Propuestas:

1. En 2008, la Organización Mundial de Salud (OMS) afirmaba que "la atención primaria atiende una serie de problemas de salud; es inaceptable que en países de ingresos bajos la atención primaria solo se ocupe de unas cuantas enfermedades prioritarias".

2. La OMS también recomendaba que "la atención primaria ofrezca equipos de profesionales sanitarios: médicos, personal de enfermería y personal auxiliar, con aptitudes sociales y conocimientos biomédicos concretos y especializados; es inaceptable que en países de ingresos bajos la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor".

3. Finalmente la OMS dijo que "la atención primaria requiere inversiones y recursos suficientes; es inaceptable que en países de ingresos bajos la atención primaria se tenga que financiar con pagos directos, partiendo del supuesto equivocado de que es barata y los pobres deben poder permitírsela".

4. El Instituto Nacional de Recursos Humanos debe completar una planificación a nivel nacional de profesionales de salud, integrando equipos de médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, obstetrices o parteras y personal administrativo. El salubrista, experto en salud pública, no puede faltar en el equipo.

5. Medicina Familiar y Medicina Comunitaria deben ser enseñadas tanto a nivel pre como post grado. Los médicos generales, que suman unos 60000 en el país pueden entrenarse para la atención primaria y acceder a los beneficios económicos de la descentralización (salarios 30% mayores que en Lima).

6. Mal podría plasmarse una reforma como ésta sin los incentivos económicos y sociales que garantice su atractivo y continuidad en el tiempo. Aquí es donde el incremento presupuestario es crítico. Primero hay que reorganizar seriamente pero luego hay que recompensar a los profesionales de la salud para que lleguen a los lugares alejados del país.

7. Un potencial servicio de los médicos comunitarios podría ser su asignación a las decenas de albergues de personas afectadas por alcoholismo, drogadicción, abandono de hogar, etc. Estos hogares funcionan irregularmente, totalmente carentes de atención profesional.

 

 

El por qué y el cómo de una reforma de la salud en el Perú - II

EL POR QUÉ Y EL CÓMO DE UNA REFORMA DE LA SALUD EN EL PERU (II)

Reseñamos ahora cómo reformar el Ejercicio Profesional Médico.

La licencia médica se obtiene sin examen, tan solo basta colegiarse. Si el graduado desea hacer estudios de post grado, tiene primero que trabajar durante un año en el servicio rural urbano marginal (SERUM), injusta medida ideada por un sistema obsoleto e ineficiente con el fin de suplir la ausencia de profesionales de la atención primaria. En el Perú 2/3 son médicos generales y 1/3 especialistas. En Lima tenemos 60% de los médicos generales y 70% de los especialistas. A fines del 2011 el Colegio Médico solo registraba 48 especialistas en Medicina Familiar. Muchos graduados no encuentran trabajo o tienen que aceptar sub-empleos. Miles no alcanzan vacantes para estudios de post grado. Entre 1994 y 2004, 1300 emigraban cada año. ¡Y así un funcionario de la oficina sanitaria panamericana declaraba hace poco en la televisión que "faltan médicos en el Perú"!

La actividad hospitalaria se caracteriza por su desorganización administrativa. La mayoría de hospitales pertenecen al ministerio de salud, la seguridad social y a militares. Recientemente han aparecido hospitales municipales. Las instituciones privadas o Clínicas están siendo adquiridas por compañías de seguros. Los pacientes ambulatorios están acostumbrados a asistir masivamente, desde muy temprano, a los consultorios externos o salas de emergencia, presentando problemas de todo tipo, la mayoría de los cuales deberían ser vistos en centros de atención primaria o postas médicas. Para atender hospitalizados, los médicos actúan por turnos. Como no hay hospitales universitarios, numerosos estudiantes compiten por campos clínicos y sus prácticas son insuficientes. El seguimiento del paciente es esporádico y usualmente no hay publicaciones institucionales de resultados terapéuticos. Finalmente, no existe una institución reguladora de los nosocomios en el Perú.

Con respecto a las  especialidades, éstas son manejadas desde 1992 por un comité de residentado médico integrado por delegados de universidades, hospitales, colegio médico y el ministerio de salud. La obtención de certificados es centralista y no requiere de un examen especializado.  En los Estados Unidos, como consecuencia del Informe Flexner, se empezaron a formar los Directorios de Especialistas, la mayoría después de 1930. Así, cada especialidad y sub-especialidad desarrollaron entes rectores y los programas de residentado florecieron, produciendo generaciones de eminentes médicos especialistas. Es inconcebible que en el Perú, los especialistas no hayan podido conformar sus respectivos entes rectores.

Para reformar el ejercicio profesional de la medicina en el Perú se requiere:

1. Directorio Nacional de Examinadores Médicos, encargado de administrar exámenes de licenciatura, con el fin de garantizar competencias mínimas para diagnosticar y tratar pacientes en general. El examen nacional único se debe aplicar obligatoriamente a las 10 promociones más recientes, cuyos graduados tendrían que pasarlos para poder practicar medicina. Para el resto será opcional.

2. Directorio Nacional de Especialidades Médicas, cuya creación es fundamental para mejorar significativamente el nivel de la atención médica. Este directorio asesorará a cada especialidad para conformar su respectivo directorio o ente rector, será sin fines de lucro y dirigida por destacados médicos. Las funciones fundamentales serán: a) Aprobar los programas de entrenamiento; b) Certificar a los graduados de cada programa que hayan aprobado un exigente examen escrito y oral; c) Administrar un programa de re-certificación periódica que documente el mantenimiento de expertas capacidades profesionales. Un certificado de especialista tendrá valor para calificar en concursos de plazas asistenciales y docentes. Cada postulante tendrá tres oportunidades anuales para aprobar el examen. Tres desaprobaciones demandarán un año adicional de entrenamiento. Siendo éste un proceso voluntario, se estima que la gran mayoría de candidatos lo asumirá, como ocurre en países avanzados. La población conocerá su importancia.

3. Los Directorios de Salud Pública y Medicina Familiar se necesitan con urgencia, por la demanda que originará la modernización de la Atención Primaria en el Perú (ver siguiente entrega).

4. Investigación clínica en hospitales, para documentar seguimientos de pacientes.

5. Reajustes salariales. Al abrazar los médicos las reformas, nada más justo que reconocer el trabajo de tan noble profesión.

6. Creación de un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, que será la institución reguladora sin la cual difícilmente se podrá re-organizar el caos descrito.

 

El por qué y el cómo de una reforma de salud en el Perú - I

EL POR QUÉ Y EL CÓMO DE UNA REFORMA DE SALUD EN EL PERÚ (I)

El extraordinario progreso de la medicina en el último siglo ha producido una creciente brecha científica entre los países que lideraron los avances y el resto del mundo. El Perú marcha en el tercio inferior de 191 sistemas de salud evaluados por la Organización Mundial de la Salud en el año 2000. Esta posición debe haber mejorado en la última década gracias a nuestro sorprendente repunte económico, pero la brecha científica continúa ampliándose debido a una desorganización institucional que mantiene al Sector cautivo en el siglo pasado. Mientras tanto, la necesidad de una reforma de la salud continúa en boca de todos. Sabemos el por qué pero no el cómo.

Hay que comenzar, como hizo Estados Unidos hace un siglo, reformando la Educación Médica. En 1908, la American Medical Association (AMA), institución tutelar equivalente al Colegio Médico Peruano (CMP), solicitó a la Fundación Carnegie evaluar 155 escuelas, la mayoría de las cuales  producían médicos pobremente entrenados. La Carnegie encargó al pedagogo Abraham Flexner tal estudio. Su reporte de 386 páginas fue presentado en Nueva York en 1910, impactando a la población de tal modo que muchas escuelas cerraron sus puertas o se anexaron a otras. Treinta años después solo habían 60 escuelas en Estados Unidos. Durante ese tiempo, los médicos obtenían su licencia mediante examen y las especialidades médicas formaron entes rectores para aprobar sus programas de entrenamiento y certificar a los graduados mediante exámenes escritos y orales. Hoy, 750,000 médicos norteamericanos ya han recibido tales certificaciones en 145 especialidades y sub-especialidades. La población allá sabe perfectamente el significado y validez de un certificado de especialista.

En el Perú ha ocurrido, un siglo después, lo que sucedió en los Estados Unidos. De 7 escuelas médicas que funcionaban en 1980, ahora tenemos 32. La sobre-producción de galenos ha sido tal que, entre 1994 y 2004, la Dirección de Migraciones registró un promedio anual de 1251 médicos peruanos emigrantes definitivos. En 2011 se graduaron 3200 médicos. De los 40000 médicos colegiados en 2006, ahora están registrados 60000. En cuanto a indicadores de calidad, no los hay. Los exámenes nacionales de graduación solo reportan a las escuelas y a sus graduados. En 2008 publicaron un promedio nacional de 61.78 sobre 100. Para aprobar el examen de licenciatura en los Estados Unidos el puntaje mínimo es 75. El 2007 se evaluaron 28 escuelas y 27 acreditaron. A diferencia de Flexner, que era pedagogo, el estudio en nuestro país fue conducido por médicos. Un estudio de varios países avanzados encontró que la relación escuela médica/habitantes es una escuela por cada 2 millones de pobladores, por lo que el Perú solo necesitaría 15 escuelas médicas.

Las correcciones saltan a la vista:

1. Completar estudio de recursos humanos de salud a nivel nacional.

2. Re-acreditación de nuestras escuelas de medicina. Instituciones como el CMP, la Comisión de Salud del Congreso de la República y el Ministerio de Salud (entre otras) podrían solicitar el invalorable apoyo de la Fundación Carnegie, que hoy opera desde Stanford, California. Tenemos insignes pedagogos en el país para hacerse cargo del proceso.

3. Licenciatura Médica mediante Examen Nacional de Graduación, administrado por un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad será corporativa e independiente de las universidades. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral. Ya lo dijo el eminente catedrático Jorge Casas Castañeda: "Las universidades no pueden ser juez y parte".

4. Cambios legislativos. Expertos en salud y el Congreso de la República, pueden lograr la derogación de leyes obsoletas y ofrecer legislación moderna, transparente y comprometida con la comunidad. La población, como parte interesada, debe estar al tanto de los pormenores de este proceso.