MANIFIESTO
PARA LA CIRUGIA PEDIATRICA PERUANA DEL SIGLO XXI
Los integrantes de la nueva junta directiva de la
Sociedad de Cirugía Pediátrica, tienen hoy la responsabilidad de fortalecer la
especialidad hacia el futuro. El nuevo presidente tuvo la gentileza de
invitarme a la ceremonia, donde se hizo mención de los 63 años de vida
institucional de la Sociedad.
Afortunado por haber tenido el privilegio de operar
niños durante 47 largos años, 22 en los Estados Unidos y 25 en el Perú,
entiendo la preocupación de jóvenes cirujanos pediatras, que destacan en sus
centros asistenciales, sobre la rectoría y el futuro de la especialidad. En
previsión de una futura conversación sobre el tema, decidí publicar mi visión de
la cirugía pediátrica peruana para el siglo XXI.
Retirado profesionalmente en 2021, siempre estuve
en desacuerdo con el inconsistente manejo de la cirugía pediátrica en mi país.
Es evidente que las instituciones no son formadas por edificios o equipamiento,
sino por aquellas personas que las constituyen. Transcurridos 52 años desde mi
primer regreso al Perú, considero prudente asumir un rol proactivo en los pasos
a seguir, evaluar el presente de la especialidad y promover crecimientos
futuros.
Quisiera comenzar con una importante reflexión: El siglo XIX
estadounidense produjo dos gigantes cuya estatura física apenas alcanzaba 1.60
metros: William Worrall Mayo, fundador de una tradición médica que cambiaría la
medicina moderna, y Andrew Carnegie, el industrial que convirtió su inmensa
fortuna en un legado universal de educación y cultura. La verdadera grandeza
nunca se midió en centímetros, sino en la profundidad y permanencia de sus obras.
Como
ven, antes de presentar un primer paso, deseo llevarlos a acontecimientos
históricos en los Estados Unidos. Los mencionados grandes hombres exhibieron
una gran fortaleza intelectual y atención a la educación y el progreso. Ambos
nacieron en Europa, con 16 años de diferencia y a solo 350 kilómetros de
distancia. Mayo nació en 1819 cerca de Manchester, Inglaterra y Carnegie en
1835 cerca de Edinburgh, Escocia. Sin embargo, sus emigraciones a los Estados
Unidos fueron temporalmente más cercanas, Mayo en 1845 a New York y Carnegie en
1847 a Pennsylvania.
William
Worrall Mayo vio
fallecer a su padre a la edad de siete años, pero su abnegada madre pudo darle
una buena educación. Estudió latín y griego con un tutor francés, asistió a un
colegio en Manchester y tomó lecciones privadas con un reputado químico. Inició
estudios médicos en Manchester, Londres y Glasgow, pero no los culminó debido a
su gran inquietud y ansiedad por explorar el mundo. A la edad de 26, un barco
lo llevó a Nueva York y encontró trabajo en el departamento de química del
hospital Bellevue, donde fue testigo de corrupción política y mala-práctica médica.
Por esa época, la enseñanza de la medicina era satisfactoria en la América
Colonial, pero con el crecimiento de la población a través de montañas y ríos,
la demanda de médicos sobrepasó la oferta de hombres bien entrenados,
apareciendo entonces pequeñas escuelas médicas privadas en las zonas rurales de
Kentucky y Ohio, seguidas de decenas en Indiana, Illinois, Michigan y los
Estados del oeste. La educación abarcaba uno a tres años, se basaba en
conferencias y la experiencia clínica era inexistente. William Mayo logró
graduarse de médico en Indiana en 1850, pero sus incesantes exploraciones a
ambos lados del Mississippi, finalmente lo llevaron en 1863 al pequeño pero
pujante pueblo de Rochester, Minnesota, donde se instaló con su esposa Louise,
dos hijas y un varón de 2 años de edad, William Jr. Cuatro años después vino al
mundo su hijo Charlie.
Andrew
Carnegie creció
en medio de tan escasos recursos que toda la familia emigró a Pennsylvania
cuando él tenía 12 años. Trabajó desde muy pequeño en la empresa estatal de
ferrocarriles y, a los 20 años de edad, ya era gerente y había desarrollado una
gran pasión por la lectura. Su capacidad y buena disposición para el trabajo
duro, su perseverancia y diligencia pronto le trajeron oportunidades. En la
Guerra Civil se encargó del transporte militar y se convirtió en experto telegrafista.
Inversiones audaces lo llevaron a hacer fortuna en la industria del acero. Sin
embargo, pensaba que debía usar su fortuna para beneficiar a los demás y
ocuparse en algo más que ganar dinero. Se dedicó entonces a la filantropía,
financiando bibliotecas, universidades e instituciones culturales. Su Fundación
creada en 1905, contrató a Abraham Flexner para estudiar la acreditación de 155
escuelas médicas que mal-funcionaban en Estados Unidos y Canadá. El Flexner
Report, publicado en Nueva York en 1910, revolucionó la educación médica en
Norteamérica, lo cual fue el primer paso para explicar el increíble progreso de
la Salud en el mundo civilizado de hoy.
Miremos
ahora a la Cirugía del siglo XIX. En ese tiempo, la cirugía fracasaba por
masivas infecciones post operatorias y una altísima e intratable mortalidad. No
obstante, apareció Louis Pasteur y su presentación en la Sorbona en 1864
introdujo la microbiología moderna. El lavado de manos en cirugía era lo
aconsejable, pero la resistencia al cambio apareció en Europa. Ya en
1861, el austro-húngaro obstetra Ignaz Semmelweis había publicado una gran
reducción de la terrible sepsis puerperal con métodos antisépticos, pero sufrió
internamiento en una institución mental en 1865, falleciendo en dos semanas de
sepsis, causada por palizas y heridas infectadas, cuando intentó escapar.
En Londres, Joseph Lister, siguiendo las investigaciones de Pasteur, propició
en 1867 el uso de los métodos de asepsia y antisepsia en cirugía y, a partir de
la década del 70, se empezó a publicar la supervivencia de cada vez más
atrevidas y numerosas intervenciones.
En
Rochester, los hijos del “old doctor Mayo”, Bill y Charlie, estudiaron medicina
en Michigan y Chicago, respectivamente, y demostraron una gran vocación para
especializarse en Cirugía. Creciendo en la era listeriana, múltiples avances
quirúrgicos tenían lugar en Europa y Norteamérica y los hermanos viajaban con
frecuencia, estudiando la fisiología y patología de nuevos procedimientos
quirúrgicos que, a su regreso al St. Mary’s de Rochester, aplicaban con innata
destreza y buenos resultados. Con el cambio de siglo, los hermanos Mayo habían
acumulado un gran número de exitosas y variadas operaciones y su fama creció a
nivel nacional, agregando docencia a la experiencia, lo que condujo a la
fundación de la Clínica Mayo en 1914.
Mientras
tanto, la reforma de la educación médica de 1910 motivó a los nuevos maestros mejorar
los niveles de atención médica, para lo cual empezaron a auto regularse,
apareciendo entonces los Directorios o Boards de diferentes especialidades. El
Board de Cirugía se formó en 1937 y la cirugía norteamericana floreció a
niveles nunca antes vistos. Por esa época, experimentados cirujanos generales habían
comenzado a tratar niños. Fue también en 1937 que apareció el primer centro de
entrenamiento quirúrgico pediátrico, dirigido por William Ladd en Boston. Dos
de sus alumnos más destacados “esparcieron la semilla”: Robert Gross
formó 7 futuros jefes de programa y H. (Harold) William Clatworthy formó
8. Todos estos programas duraban un año, se desarrollaban en hospitales de
niños y solo aceptaban médicos entrenados en Cirugía General durante 4 años.
Establecimiento
de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos. Estimo que es fundamental estudiar
la experiencia de la Cirugía Pediátrica Americana, donde está la clave para
llevar a cabo la estrategia imprescindible para encontrar el rumbo correcto.
Recordemos
que los norteamericanos fundaron su primer programa de entrenamiento el mismo
año que se creó el Board o Directorio de Cirugía General. En los Estados
Unidos, primero se preocuparon de impulsar le enseñanza, investigación y la
atención a los niños con enfermedades quirúrgicas. Solo 13 años después, el
American College of Surgeons formaliza el auspicio de 11 programas de
entrenamiento en Cirugía Pediátrica. Esto nos indica que la institución
primaria de la cirugía general se preocupaba del progreso de una de
sus más queridas especialidades. En 1960, ya existían 17 programas aprobados,
15 en EEUU y 2 en Canadá, país vecino que se había integrado por completo al
sistema americano.
Con
el rápido progreso de la especialidad, recién en 1970 se forma APSA (American
Pediatric Surgery Association). APSA estaba formado por distinguidos cirujanos
pediatras, seriamente comprometidos con liderazgo en tres campos fundamentales:
Cuidado del paciente, educación e investigación. Las contribuciones de
APSA no se hicieron esperar. A comienzos de 1971, sometieron los 17
programas de entrenamiento a una exhaustiva evaluación, incrementándolos a dos
años de duración y adicionando la cirugía toráxica general a
la especialidad, cuando ya era evidente el notable avance de la cirugía
neonatal y una amplia experiencia en malformaciones congénitas pulmonares. A
mediados de ese año, ya se habían aprobado diez de esos programas.
El
autor de esta nota, nacido en Lima un 17 de febrero de 1940 y graduado médico
por San Marcos en 1966, se encontraba en 1971 cursando su cuarto año de
residencia en cirugía general en la Clínica Mayo y ya había sido aceptado para
iniciar su cirugía pediátrica, en julio de ese año, en el Children’s Hospital
of Michigan, uno de los diez aprobados. Al final de su entrenamiento, en junio
1973, y habiendo aprobado su Board de Cirugía General y la licenciatura para
ejercer medicina en los Estados Unidos (State Board of Michigan), sintió la
responsabilidad de volver para compartir su afortunada experiencia. Regresó al
Perú en julio de 1974, con la idea de preparar jóvenes que culminaran
satisfactoriamente un programa de cirugía general y que pudieran ser admitidos a
un entrenamiento de dos años en cirugía pediátrica, como el recibido en
Detroit. El siguiente paso sería procurar a nuestros colegas 6 meses de
asistencia a hospitales de niños en los Estados Unidos, con reconocidos líderes
en cirugía neonatal e infantil, para luego regresar y “esparcir la semilla”.
Profesionalmente,
regresé tres veces a la patria. Hoy, quisiera proponer un modelo que favorezca el
crecimiento de la especialidad:
1. Constitución de un ente rector
provisional, responsable
de una adecuada reorganización y funcionamiento de la especialidad, la cual
podrá ser asumida por la nueva Junta Directiva de la Sociedad de Cirugía
Pediátrica, para llevar a cabo los considerandos del presente manifiesto. Los
estatutos serán legalmente adecuados a la reforma propuesta, con la
consiguiente independencia del arcaico sistema nacional que interviene hasta
hoy en todas las especialidades médicas. La función del ente rector será evaluar
los programas de entrenamiento y sus graduados, y velar por el desarrollo de
una verdadera atención de calidad a la población infantil.
2. Nuevo programa de entrenamiento
en cirugía pediátrica.
Dos años de duración, luego de haberse completado cuatro años en una Residencia
aprobada de Cirugía General. El ente rector suspenderá los actuales 4 o 5 programas
de cirugía pediátrica y establecerá una moratoria de cinco años para permitir a
los nuevos aspirantes llevar a cabo su entrenamiento en cirugía general. Propuesto
por el autor, ya existe un exigente modelo de programa quirúrgico pediátrico,
aplicable a nuestra realidad, pero sujeto a la aprobación del ente rector. Los
programas nacionales serán re evaluados cada tres a cinco años.
3. Crear un Comité de Revisión del
Residentado (CRR). Conformado
por distinguidos y representativos cirujanos, establecerá los requisitos para
aprobar el entrenamiento de los candidatos. Una tarea fundamental del CRR será
identificar “los componentes primarios en cirugía”, es decir, las operaciones
con las que el residente debe tener suficiente experiencia, así como el número
de casos requeridos para cada categoría. En la experiencia del autor, la
aprobación de tales programas dependía de la realización personal anual de 200
operaciones en infantes y niños, incluyendo 20 operaciones neonatales mayores.
4. Creación del Directorio de
Cirugía Pediátrica. Como
ocurrió en los Estados Unidos, el ente rector emanó de la American Pediatric
Surgery Association creada recién en 1970. APSA formó un Comité de Revisión del
Residentado con tres miembros, que solicitaron la aprobación del Board de
Cirugía, para constituir su respectivo Directorio de Cirugía Pediátrica. Al
proponerse un exigente examen escrito y oral, Beardmore, Randolph y Rowe tomaron
y aprobaron el examen, naciendo así el Board de Cirugía Pediátrica en 1975.
El problema que tenemos en el
Perú es la inexistencia de los directorios de especialistas que se iniciaron en
Estados Unidos en la década de 1920. Tampoco tenemos una institución con el
prestigio y fortaleza del American College of Surgeons, que formalizara en 1950
el auspicio de 11 programas en cirugía pediátrica.
Aquí es donde nuestro ente rector
provisional podría convertirse en una moderna Asociación Peruana de Cirugía
Pediátrica y replicar el ejemplo de los tres maestros de la cirugía
pediátrica norteamericana, sometiéndose al exigente examen para entonces
ofrecerlo a cirujanos que califiquen para rendir su primer examen en el nuevo
Directorio. Este paso es fundamental, pues va a requerir determinación y paciencia,
pero esta institución podría convertirse en un ejemplo a nivel nacional, ya que,
eventualmente, la certificación por el Directorio será obligatoria para ejercer
como cirujano pediatra en el Perú.
5. Funciones esenciales del
Directorio de Cirugía Pediátrica en el Perú: a) Aprobar los programas de entrenamiento cada 3-5
años. b) Certificar los graduados con exigente examen escrito y oral. c)
Recertificar los especialistas cada 10 años. d) Velar por el desarrollo de una
verdadera calidad de atención a la población infantil.
6. Estudio de fuerza laboral. Puede basarse en el estudio de
O’Neill de 1995, que proponía un especialista por cada 100,000 habitantes en
edad pediátrica (<18 años). Aplicado este estudio al Perú de 2023,
necesitaríamos 100 cirujanos pediatras en el país y 30 en Lima y Callao. El
nuevo ente rector deberá estudiar, con respeto y dedicación, el problema de 470
apreciados jóvenes especialistas, 324 de los cuales aparentemente laboran en la
capital, según los registros del Colegio Médico. Una vez aprobadas sus actuales
credenciales, se les puede proponer tomar el examen por el recién formado
Directorio. Si el graduado desaprobara el examen, tendrá dos oportunidades cada
año para aprobarlo. Si falla en dos exámenes consecutivos, no podrá ejercer la
especialidad a menos que apruebe un Residentado de dos años.
7. Investigación clínica de la
práctica cotidiana. Para
llegar a este otro aspecto fundamental, el ente rector debe monitorizar los
resultados de la nueva cirugía pediátrica peruana. La práctica asistencial debe
ser cuidadosamente vigilada por los jefes de servicio hospitalario, incluyendo
las descripciones que acrediten elementos importantes como indicación
quirúrgica, reporte operatorio detallado, cirujano responsable y sus
asistentes, evolución hospitalaria con diagnóstico pre y post
operatorios, detallando morbilidad y mortalidad. No menos importante será el
seguimiento de sus casos por el cirujano, a corto, mediano y largo plazo. Estudios
y publicaciones clínicas serán absolutamente necesarias y, desde luego,
cualquier incursión en investigación científica de calidad.
La cirugía pediátrica no se mide por
el número de operaciones realizadas, sino por la calidad de la formación, la
seguridad de los pacientes, la honestidad intelectual y el compromiso con la mejora
continua.
Los avances duraderos no se logran por el esfuerzo de un
individuo excepcional, sino por la creación de instituciones que formen a
generaciones sucesivas con estándares cada vez más altos. Esta idea aparece, de
una u otra forma, en los sistemas de salud y en las especialidades médicas que
han alcanzado una fructífera existencia. Los grandes pioneros no solo operaron
bien o investigaron: construyeron escuelas del saber, establecieron
estándares y formaron discípulos que luego los superaron.
Jorge Enrique Uceda del Campo
www.jorgeuceda.org
CMP 9104, RNE 1934
Miraflores, 25 de julio 2026.
