lunes, 24 de marzo de 2025

¿CUAL ES EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD PUBLICA EN EL PERU?

 

Este es un artículo médico escrito para la ciudadanía en general. A un año de las elecciones generales del 2026, múltiples temas serán tocados y muchos pensarán que la interrogante planteada pueda ser foránea a nuestra desinformada masa electoral, pero es necesario difundir una verdad que permanece latente entre nosotros. Se trata de la existencia de una población empobrecida que hace décadas, en el silencio de lo que no es noticia, sufre por la desnutrición de madres gestantes que producen recién nacidos con irreversibles taras genéticas y cerebrales.

El autor de esta nota estudió en la Universidad de San Marcos y se graduó de médico en 1966. Su posgrado de ocho años en los Estados Unidos incluyó cirugía general en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota y cirugía pediátrica en el Hospital de Niños de Michigan en Detroit. Vuelto al Perú tres veces, operó niños durante 22 años en los Estados Unidos y 25 años en Perú.

¿Quién no ha visto niños peruanos que subsisten en la pobreza? Estamos acostumbrados a mirarlos con su talla pequeña, flacos y pálidos, viviendo en zonas periféricas y poblaciones alejadas o en la capital, acompañando a familiares pidiendo limosna. Sin embargo, la costumbre adormita la iniciativa y conduce a la indiferencia. Cada ciudadano tiene por delante su propia realidad y la percepción de los problemas depende a veces de revelaciones periodísticas.

En 1992 el Ministerio de Salud reconoció dos crónicos flagelos sanitarios en la infancia: la anemia y la desnutrición. La anemia, medida en infantes de 6 a 36 meses, afectaba a 68.7% y la desnutrición crónica a 36.5%. Su manejo consistió en una serie de once ambiciosos programas nacionales, pero con mediocres resultados hacia 2005 (anemia 56.8% y desnutrición 31%). El prestigioso y recordado economista y periodista Fritz Du Bois remarcaba en 2004 que “el problema con estos programas fue la gran cantidad de instituciones a su cargo, pero sobre todo la superposición de poblaciones objetivo y metas de los mismos”. Se estimó que esos programas costaron unos 100 millones de dólares. Con el tiempo, la prevalencia de la anemia pasó a ser reportada con frecuencia en diversos medios noticiosos.

Un Decreto Supremo en 2018 estableció el denominado Plan Multisectorial de Lucha Contra la Anemia, que involucraba nada menos que a 15 Ministerios, todo descrito en 124 folios. Se presentaron 29 indicadores y metas nacionales y regionales. Considerando una anemia de 43.6% en 2017, se fijó la meta de reducirla a 19% en 2021. Lastimosamente, los resultados mostraron unas cifras de anemia de 38.8% para 2021 y 42.4% para 2022. En 2023 tuvimos 43.6% y para el primer semestre del año pasado, 42.8%.

Finalmente, en setiembre 2023, el Colegio Médico publicó un seminario de seis largas sesiones que tuvieron lugar entre junio y agosto, titulado “La Anemia Infantil en el Perú: Situación y Retos, una Nueva Perspectiva”. El documento de 218 páginas contenía extensas discusiones de reconocidos especialistas, con el fin de analizar la falta de resultados en la reducción de la anemia. Lo más rescatable fue que la anemia reportada era ferropénica (bajo hierro) en menos del 50% de los casos y la mayoría solo era del tipo nutricional (hierro normal). Como es sabido, la administración de hierro ha sido ampliamente difundido entre la población. Fue interesante que se reconociera la necesidad de dirigir las intervenciones hacia la gestante.

Considero oportuno relacionar las publicaciones de las autoridades sanitarias en las últimas tres décadas con los datos del PBI per cápita. En 1992, la anemia era de 68.7% y el 2005 bajó a 56.8%. Entre 2000 y 2004, nuestro PBI per cápita promedió 1.5, mientras que en el período 2005 - 2011 alcanzó un promedio de 6.42 gracias a la minería y la agro exportación. Consecuentemente, la anemia descendió a 41.6% el 2012. Con el estancamiento de nuestra economía, el PBI per cápita del período 2014 - 2018 retrocedió a 2.1 y la anemia subió a 46.8% el año 2015. La izquierda mantuvo la pobreza en 30%, el Perú no creció y la anemia se ha mantenido arriba del 40% hasta hoy. Esto nos permite sugerir el intercambio de sustantivos a “lucha contra la pobreza”.

En efecto, es evidente que la anemia es una manifestación o síntoma de la pobreza y depende por lo tanto de un cambio reformista en el aparato gubernamental. El país tiene que crecer para ofertar trabajo y bienestar, promoviendo la minería, el desarrollo agrícola y las reformas sociales, decreciendo la informalidad, incrementando el acceso a agua y alcantarillado, todo lo cual disminuirá la pobreza y su inaceptable sintomatología.

Pero volvamos a los niños que describíamos al inicio. Yo siempre he visto esos impactantes escenarios cada vez que regresaba al suelo patrio. Acostumbrado a tratar recién nacidos y fetos afectados con retardo en el crecimiento intra uterino, me pareció evidente que la pobreza no solo afectaba a niños con anemia sino mucho antes de que ellos nacieran. Solo faltaba demostrar científicamente el mecanismo causante. Hace tres lustros, junto con otros colegas, empezamos a revisar publicaciones internacionales de reconocidos expertos manejando gestantes con carencias nutritivas en países en vías de desarrollo. Encontramos unos 50 artículos escritos entre 2010 y 2020, que describían intervenciones nutricionales en madres gestantes desnutridas y sus recién nacidos; los seguimientos prolongados incluían la medición del cociente intelectual de los niños a la edad de 8 años, demostrando el éxito del manejo preventivo.

Nuestra investigación motivó un reporte en la revista médica de la Universidad Cayetano Heredia en junio 2021, titulado “Malnutrición Materno-Fetal: Revisión de la bibliografía internacional y la urgencia de estudios, prevención e intervención en el Perú”. Fue decepcionante comprobar la falta de publicaciones nacionales sobre el tema. Nosotros concluíamos que nuestro empobrecido capital humano es originado por la desnutrición de la gestante, que produce serias y frecuentes alteraciones en el genoma del embrión y en el sistema nervioso fetal. Propusimos una agresiva intervención nutricional en los primeros dos años de vida. Por otro lado, dejamos constancia que el consenso de expertos estimaba que la prevención del problema requería de una fuerte inversión necesaria no solo para la presente sino para la siguiente generación.

Revisemos, pues, la Desnutrición Materno-Fetal (DMF).

Desnutrición Materno-Fetal

Se presenta en países con una alta incidencia de pobreza. La desnutrición afecta a la gestante, originando un fenómeno metabólico en el útero que altera el desarrollo de los genes y el cerebro del feto. Muchos bebes fallecen en el vientre materno y los sobrevivientes tienen un alto porcentaje de irreversibles taras genéticas y cerebrales.

En 2021, un grupo de investigación neurológica colombiano estudió la asociación de la nutrición de gestantes y el desarrollo neurológico fetal. Revisaron 3,590 artículos publicados en las dos décadas previas y seleccionaron 84 estudios. La abundante información demostró que la desnutrición durante la gestación está relacionada con la falta de crecimiento y maduración del cerebro del feto, afectándose la corteza cerebral, el cerebelo, el hipotálamo y el sistema nervioso involuntario. Además, se detallaron los efectos neurológicos causados por la falta de proteínas y ácidos grasos como Omega 3, y los llamados micronutrientes, no solo hierro, sino también iodo, vitamina A, ácido fólico y la colina de la vitamina B.

En el Perú, es evidente que en las últimas décadas se ha establecido un círculo vicioso que lo mantiene cautivo en el subdesarrollo: Pobreza – Desnutrición – Madre gestante desnutrida -Neonato con taras genéticas y cerebrales. Ello nos hace pensar que tenemos generaciones enteras de nuevos ciudadanos con profundas limitaciones socioeconómicas y mentales. Creemos que aquí está la clave para explicar nuestro subdesarrollo. El día que lleguemos a recuperar la democracia y la libertad, lograremos disminuir marcadamente la pobreza y romperemos el círculo vicioso señalado.

La “lucha contra la anemia” no ha tenido los resultados esperados por nuestras autoridades sanitarias. Los avances publicados en décadas anteriores están directamente relacionados con la disminución de la pobreza y el consiguiente incremento del PBI per cápita de la población. En cambio, consideramos que la Desnutrición Materno-Fetal, prácticamente ignorada por el común de los peruanos, es el principal problema de salud pública en el Perú. Este problema ha sido bien estudiado por expertos nutricionistas en países en vías de desarrollo y su apropiado manejo minuciosamente descrito. Solo nos quedaría aplicarlo entre nosotros, pues no hay tiempo que perder. Sin embargo, sabemos que su prevención es un proceso costoso que requiere de un tiempo prolongado. Además, esto solo se puede lograr con el concurso de una institución autónoma, independiente de los avatares de la política gubernamental e integrado por nutricionistas experimentados que, sin duda, los tenemos.

Prevención de la Desnutrición Materno-Fetal en el Perú

En la actualidad, tenemos un gobierno ideologizado, con insuficiente gobernanza en salud y una frondosa corrupción, que nos impide organizar, científica y económicamente, una cruzada nacional de 10 a 20 años de duración.  La solución al problema requiere dos grandes pasos:

I - Proyecto Piloto. Tendría una duración de dos años, mientras se proponga y apruebe la constitución legal del Instituto Autónomo de Prevención. El proyecto piloto consistirá en organizar la intervención nutricional en 5 distritos de Lima Metropolitana, siguiendo el trabajo pionero de Alan Lucas en Inglaterra. Se trata de identificar a gestantes desnutridas en situación de pobreza y ofrecerles su inclusión en el programa de prevención de la DMF. La intervención nutricional se realizará a gestantes y recién nacidos, según hemos detallado anteriormente. La metodología empleada permitirá el establecimiento de un programa que pueda eventualmente ser aplicado a nivel nacional. Pensamos que este primer paso sería administrado por la Municipalidad de Lima.

II - Creación del Instituto de Prevención de la DMF. Organismo especializado y autónomo, tipo Banco Central de Reserva, para gestionar a nivel nacional el programa aplicado en el proyecto piloto. Se trata de asegurar la continuidad institucional y evitar la superposición de poblaciones objetivo y metas de los mismos, según enseñaba Du Bois. Es fundamental trabajar independientemente de influencias gubernamentales y políticas. La institución deberá contar con un Directorio ad-honorem elegido cada uno o dos años, y con prominentes profesionales médicos y técnicos peruanos contratados a tiempo completo mediante estricto concurso nacional. El presupuesto será auditado anualmente por acreditadas firmas nacionales o extranjeras. A nivel nacional, los niños tratados serán seguidos por ocho años para medir su Cociente Intelectual. 

Un buen coeficiente de inteligencia infantil es importante para una vida exitosa, para producir liderazgos y mejores logros escolares. Una fuerte inversión es necesaria no solo durante la presente sino también en la siguiente generación. Los fondos pueden venir de fundaciones extranjeras o nacionales. Es urgente educar selectivamente a las mujeres que aún sufren de pobreza, darles asistencia social por especialistas comunitarios y proveerles de nutrición y suplementos. Nuestro capital humano florecerá y ocho años después podremos demostrar que tendrá un futuro promisor. Este paisaje onírico requiere ser conocido, estudiado y convertido en noticia por nuestros comunicadores sociales, cuyo concurso es impostergable para lograr el despertar nacional que impulse la cruzada propuesta. El Proyecto Piloto, seguido del Instituto de Prevención de la Desnutrición Materno-Fetal, constituyen nuestra esperanza para lograr la constante protección de nuestra descendencia hasta que ésta crezca las fuertes alas que la eleven a las alturas del primer mundo.

 

Nota: Referencias bibliográficas a disposición de los interesados.

         jorgeuceda@yahoo.com  

 

 

 

jueves, 20 de febrero de 2025

COMO DERROTAR EL APOCALIPSIS PERUANO

 

17 FEBRERO 2025

Jorge E. Uceda

En la isla griega de Patmos San Juan Evangelista vio a Dios y escribió el Apocalipsis o Revelación, el último libro del Nuevo Testamento que, según los estudiosos, es una obra fundamentalmente profética. Así, en la primera parte del capítulo sexto aparecen los Cuatro Jinetes del Apocalipsis, guerra, hambre, peste y muerte que, como sabemos, han asolado a la humanidad incluso desde antes del siglo I de nuestra era.

En el Perú de hoy tenemos también cuatro jinetes: Corrupción, Pobreza, Comunismo y Narcotráfico. Sin ánimo de extenderme en el manoseado diagnóstico de nuestros problemas, me limito a unas pocas precisiones:

Corrupción. Transparencia Internacional, fundada en Alemania en 1993, publica, a fines de enero, su Índice anual de Percepción de Corrupción entre 180 países. Los puntajes varían de 0 a 100 según la corrupción sea elevada o no existente. El IPC para 2024 recién apareció hace seis días. Dos tercios de los países obtuvieron una puntuación menor a 50 y el promedio global fue de 47 puntos. En 2022, 2023 y 2024 el Perú recibió, respectivamente, 36, 33 y 31 puntos, ocupando los puestos 101, 121 y 128. Vamos cuesta abajo, pero ello no parece ser noticia. ¿Quiénes son los corruptos en el Perú? Los hay de todos los colores, ricos y pobres, educados y sin educación, religiosos y ateos, civiles y militares, viejos y jóvenes. Esta es nuestra gran enfermedad. Sin embargo, la mayoría de peruanos no son corruptos, son muy pasivos, a veces egoístas o insensibles, carecen de valores cívicos o andan ocupados tratando de mejorar su precaria existencia. Empero, al desinteresarse de lo groseramente evidente, perpetúan el problema.

Pobreza. Tenemos 10 millones de pobres. La corrupción es una de las causas más importantes, pero los malos gobiernos de izquierda que hemos tenido son, sin ninguna duda, la razón principal. El año 2004 teníamos 60% de pobreza, bajó a 20% el 2016 y ha vuelto a 30% desde el 2021. El primer gobierno de Fujimori y la exportación minera y agraria disminuyeron la pobreza, pero el Covid-19 y los gobiernos de izquierda la volvieron a subir, a pesar de que el Perú es un país bendecido por ingentes recursos naturales.

Comunismo. La corrupción y la pobreza son el caldo de cultivo, el brebaje venenoso, que utiliza el comunismo para conquistar el poder. Los comunistas de antes ahora se llaman “caviares”, porque les gusta vivir de las ubres del Estado, son expertos en engañar a la población y hasta tienen apoyo financiero foráneo. Los caviares, como la peste, han infestado a todos los poderes del Estado y a una prensa convertida en el “más vil de los oficios”, según predijo el insigne Luis Miró Quesada en 1939. Por décadas, la casta caviar ha venido contaminando la educación de nuestros niños y jóvenes, dedicándose a inyectar odio a las poblaciones menos favorecidas, avivando conflictos para que se opongan al desarrollo.  

Narcotráfico de cocaína. Esta fue la solución en vista del descalabro económico de las dictaduras comunistas (Castro 1980’s, Chávez 2010’s) y hoy es un negocio global que, como se sabe, se origina en Colombia, Bolivia y Perú. Aquí tenemos un narcoterrorismo fortalecido con la minería ilegal, que se ha extendido desde el VRAEM a Madre de Dios y La Libertad, pero parece estar creciendo en el sur del país con infiltración de agentes iraníes que proceden de Bolivia. El tráfico ilícito de drogas está relacionado con la criminalidad organizada, responsable de la inseguridad ciudadana que asola al país.

¿Cómo derrotar a nuestros cuatro jinetes descritos?

Lo primero que tenemos que entender es que no vivimos en el mejor de los mundos. Corregir los problemas va a requerir “cambiarle el microchip” al peruano. Dinamarca y Finlandia son los países menos corruptos en el mundo; si en una intersección hay un signo que indique “PARE”, todos los conductores detienen su vehículo. ¿Exagero? Solo agregaré lo siguiente: Suecia es el país donde los parlamentarios no tienen asesores y se pagan el café de su bolsillo. Ambos ejemplos nunca imitaremos con nuestra presente generación.  

En el Perú, no hay límite para la mediocridad gubernamental. El nuevo y costoso aeropuerto internacional no tiene vías de acceso. El inaugurado puerto de Chancay carece de transporte para los contenedores (además, hace 4 días se cayó el puente del río Chancay de la única y antigua carretera). La producción minera de cobre está estancada por conflictos sociales (Perú produce 2.4 millones de toneladas, Congo 2.98 y Chile 5.54). El Congreso está proyectando un “Centro de entrenamiento” en la playa Santa María.

Recientemente, en el mundo occidental, están apareciendo líderes democráticos que están dando una recia batalla cultural contra el pernicioso globalismo y sus nefastos progresismo y wokismo. Giorgia Meloni, 47, conquistó la presidencia del Consejo de Ministros de Italia en octubre 2022; Javier Milei, 54, es el presidente liberal de Argentina desde diciembre 2023; y Donald Trump, 78, hace un mes asumió la presidencia de los Estados Unidos de América. El éxito y la contundencia del trabajo de estos tres grandes líderes es su gigantesca preparación pre electoral, lo que constituye el mejor ejemplo para la derecha peruana ad portas de las elecciones generales del 2026. Aquí está la clave para iniciar la prolongada pero costosa campaña contra los cuatro jinetes descritos.

Sin embargo, a 15 meses de nuestras elecciones generales ¿cómo es posible que se hayan inscrito 39 candidaturas presidenciales y hay otros 20 o 30 ilusos que todavía esperan ser registrados por el inefable poder electoral? En países de primer mundo, la aparición de demasiados candidatos (digamos, una decena) son depurados mediante debates y no por encuestas. En nuestro país, la situación se presenta inmanejable. Han penalizado alianzas electorales, como para asegurar el caos. Solo nos queda buscar la protección de las actas de votación para respetar la voluntad popular.

La gran pregunta es si los votantes aprendieron algo de lo que eligieron el 2021. Dios quiera que entre los buenos líderes que nos quedan salga un equipo preparado, con un experimentado comunicador social que sepa explicar su Plan de Gobierno al Perú profundo, siempre engañado con mentiras y amenazas. Tenemos que iniciar nuestra propia batalla cultural. Si bien hay muchas carencias que requieren atención lo antes posible, es preciso trabajar a largo plazo. Ello será imprescindible para desterrar la improvisación que origina el desorden institucional, según predicaba el sabio Bartolomé Herrera en la década de 1840. Un siglo después, don Jorge Basadre estudió el Perú, reconoció sus problemas y expresó su sueño por un venturoso porvenir. Debemos ordenar el país.

Un nuevo gobierno democrático y libertario impulsará fuertemente el desarrollo, disminuyendo la pobreza, la informalidad e iniciando las tan esperadas reformas de justicia, salud, educación y regionalización, procesos graduales que requieren tiempo y financiamiento. No podemos tratar de ninguna reforma para mejorar las condiciones sociales, mantener la estabilidad macro económica o desarrollar competitividad si no protegemos nuestra descendencia. En el Perú, por décadas, madres gestantes empobrecidas y desnutridas, dan a luz niños con defectos genéticos y cerebrales irreversibles. La Desnutrición Materno-Fetal es nuestro principal problema de salud y es previsible, pero requiere de un organismo autónomo, una poderosa inversión real (no financiera) y dos generaciones. El nacimiento de ciudadanos sin los nocivos efectos de la DMF romperá el círculo vicioso que nos mantiene estancados y entonces tendremos nuevas generaciones que participarían activamente en el desarrollo del país. Ellos serán los nuevos peruanos que, con la inexistencia de jinetes apocalípticos, crecerán felices con sus caballos de paso.

 

 

 

 

domingo, 16 de febrero de 2025

CONVERSANDO CON EL PERU

 3 FEBRERO 2025 

Me recibí de médico en la Universidad de San Marcos en 1966. Completé 8 años de postgrado en los EEUU, estudiando Cirugía General y Cirugía Pediátrica. Mi vida profesional transcurrió operando niños durante 22 años en EEUU y 25 años en Perú, habiendo regresado tres veces a la patria (1974, 2002 y 2011). Soy testigo de las marcadas diferencias entre un sistema de salud con ejemplar desarrollo científico y otro desordenado, con demasiadas improvisaciones.

En 2005, serias deficiencias institucionales me llevaron a proponer una reforma de salud.  La pandemia de 2020 demostró la inoperancia de un mediocre sistema de salud manejado por un gobierno ideologizado y corrupto. 220,000 peruanos fallecieron y el Perú se convirtió en el país con la mayor incidencia mundial de mortalidad por número de habitantes (665.84/100000) según el Johns Hopkins’ Coronavirus Resource Center.

Hoy, una generación después de haber propuesto la reforma, este anhelo, ahora plenamente compartido por la población, continúa adormitado. Por ello, en junio 2024 publiqué un libro digital titulado Reforma de la Salud para la Próxima Generación, que discute la brecha científica con países de primer mundo, una verdadera atención de calidad y cómo alcanzar una moderna reforma de la salud; finalmente, el último capítulo trata sobre la prevención de la desnutrición materno-fetal, un problema que compromete el desarrollo del país.

La reforma de la salud es un proceso largo y costoso. Los gobiernos de turno no pueden hacerla, solo iniciarla. En una reforma, se examina lo que está mal, se conserva lo que se hace bien y se proponen los cambios para lograrla. Cualquier reforma social (salud, educación, judicial, política) tiene que ser comunicada a la población en un lenguaje coloquial con el fin de obtener su decisiva comprensión y apoyo.

¿Por qué una reforma de salud?

1         Exigencia de la población.

2         Insuficiente calidad de atención.

3         Mediocres y obsoletas instituciones de salud.

4         MINSA: Excesiva burocracia, frecuentes cambios de ministros, falta de liderazgo, deficiente gestión.

5         Colegio Médico: Institución gremial con improvisadas funciones educativas y de ordenamiento profesional.

6         Puesto 12 en indicadores anuales de salud, entre 21 países latinoamericanos.

7         Irresponsable proliferación de escuelas de medicina con pobres resultados académicos.

¿Cómo llevarla a cabo?

Proponemos ocho pilares:

1.       Reforma de la educación médica.

2.       Plan de agua y saneamiento.

3.       Atención al Primer Nivel de Salud.

4.       Reforma del Ejercicio Profesional.

5.       Aseguramiento Universal.

6.       Acceso universal de medicamentos.

7.       Adecuación legal.

8.       Prevención de la Desnutrición Materno-Fetal.

Reforma de la educación médica

Consideramos que debe ser el inicio de nuestra reforma de salud. Tenemos una irresponsable proliferación de escuelas, que ya suman 50. En países desarrollados hay una escuela médica por cada 2 millones de habitantes. En el Perú de 34 millones, solo necesitaríamos 17. Los intentos de acreditación desde 1999 han fracasado rotundamente. ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina) conduce exámenes de graduación desde 2003. Entre 2009-2019 se revisaron 30750 exámenes de graduación de 36 escuelas y 42.8% desaprobaron. En 2016, la nota promedio de 20 escuelas fue 10.868 según un estudio de MINSA. En los EEUU la licencia médica se obtiene por exámenes de graduación y están a cargo de cada Estado; la nota mínima de aprobación es 75/100.

Hace más de un siglo, los EEUU tenían 131 ineficientes escuelas de medicina. La acreditación correspondiente fue conducida por Abraham Flexner y su reporte de 1910 revolucionó la medicina. La mayoría de las escuelas cerraron o se anexaron a otras y para 1940 solo funcionaban 60. En 1915 los médicos comenzaron a licenciarse con exigente examen y en 1934 aparecieron las primeras especialidades médicas, para aprobar sus programas de entrenamiento y certificar a graduados que aprobaban minuciosos exámenes. Cada especialidad fundaba su órgano rector.

Los norteamericanos (EEUU y Canadá) aprendieron de la experiencia de países europeos, como Francia, Alemania e Inglaterra. ¿Por qué no seguir su ejemplo? Nosotros proponemos dos directorios autónomos: Acreditación de Escuelas Médicas y Licenciamiento de graduados. Los detalles están en el libro mencionado, pero su aplicación reformará nuestra educación médica sin lugar a dudas. Además, proponemos que las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria se enseñen no solo en el pregrado sino, especialmente, en el postgrado.

Plan nacional de agua y saneamiento

Sin agua y saneamiento no puede haber reforma de salud. El Perú ocupa el 8º lugar en el ranking mundial de países con mayor cantidad de agua. Empero, 3.5 millones de peruanos carecen de agua y 8.5 millones de saneamiento. La Autoridad Nacional del Agua debe liderar los correctivos. Se propone conservar agua de lluvias (2 billones metros cúbicos) con reservorios superficiales y acuíferos subterráneos y una masiva reforestación de las partes altas de nuestras cuencas. La inversión actual se estima en 26 mil millones de dólares, más del doble de hace una década.

Atención al Primer Nivel de Salud

Comprende el 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial, las cuales de ninguna manera deben atenderse en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio. Idealmente, estos servicios corresponden a Médicos Familiares (para atender a nuestras 196 provincias) y Comunitarios (a servir en nuestros 1890 distritos), especialidades sin certificación oficial en el Perú, a diferencia de varios países latinoamericanos, como México, Venezuela, Brasil, Cuba y Uruguay, donde la especialidad de Medicina Familiar existe desde hace dos a cuatro décadas.

El país cuenta con 8279 establecimientos, 1713 centros de salud y 6566 postas médicas. Según Comex, 94.5% de ellos tienen una inadecuada capacidad instalada. El presupuesto de Salud 2024, unos 29 mil millones de soles, solo asigna un 12% a la Atención al Primer Nivel. Esto es un error. La mayor inversión presupuestal del sector debe ser dirigida a modernizar la atención al Primer Nivel, no a hacer hospitales. Muchos opinan que hacer reforma de salud significa construir más hospitales. Los nuevos médicos deben ser educados para atender en los establecimientos del primer nivel, pero bien equipados y dotados de personal médico y paramédico con remuneraciones 30% por encima de los médicos hospitalarios.

Reforma del Ejercicio Profesional

En Norteamérica, las instituciones de Salud se formaron siguiendo un Ordenamiento Cronológico donde la Educación Médica se forjó en 1910, la Licenciatura en 1915 y las Especialidades a partir de 1934.

En el Perú, en cambio, solo a partir de 1976, se buscó agrupar a los especialistas en un solo ente rector, el SINAREME (Sistema Nacional de Residentado Médico), que a la fecha controla a 41269 especialistas y subespecialistas. Mientras tanto, la Educación Médica sigue sin reforma, siendo la colegiatura el único requisito para ejercer la medicina. El desorden en el Ordenamiento Cronológico de las instituciones peruanas las ha llevado a su improvisación y obsolescencia.

La falta de especialistas en salud pública, medicina familiar y comunitaria, originó entidades anacrónicas en 1977 (Secigra) y 1981 (Serums), utilizando recién graduados para atender a los pobres en lugares alejados. Este abusivo servicio civil continúa y es obligatorio para poder acceder a postgrados y contratos estatales.

La actividad hospitalaria es usualmente mediocre. Las historias clínicas y reportes médicos y operatorios dejan mucho que desear. Empero, existen servicios sobresalientes. No hay documentación académica de mortalidad y morbilidad, ni reportes oficiales de resultados terapéuticos.

Proponemos otros dos directorios autónomos: Especialidades Médicas y Acreditación de Hospitales. Nuevamente, por razones de espacio, los detalles aparecen en el Libro. Cada especialidad y subespecialidad debe tener su propio órgano rector.

Aseguramiento Universal

Cobertura o filiación: 25% EsSalud y 75% SIS. Sin embargo, cobertura no es lo mismo que Financiamiento. La corrupción, informalidad y la probada insuficiencia de la gran mayoría de la infraestructura sanitaria complican un problema insoluble por ahora.

Según la Universidad del Pacífico, el sistema de salud peruano viene arrastrando por décadas una carencia en sus funciones de rectoría y gestión. El gasto en salud es el 6.35 % del PBI, aún lejos del 9-10 % en otros países latinoamericanos. Existe un 23% de gasto de bolsillo de la población. Se necesita un profundo estudio financiero con énfasis en el régimen subsidiado.

Acceso universal a medicamentos

40% de población compra sus medicamentos. Hace poco se ha mejorado la adquisición de medicamentos genéricos de buena calidad. Se alerta contra los medicamentos falsos, estimados en un 25%, con valor anual de 200 millones de dólares. En el mundo, el problema es calculado en unos 200 mil millones de dólares, el doble del narcotráfico.

Adecuación legal

Los numerosos cambios necesarios para lograr una moderna reforma de salud, requiere de un estudio de expertos legales para posibilitar su obligatoria adecuación. Este estudio necesita organización y financiación por organismos privados nacionales o internacionales.

 

Prevención de la Desnutrición Materno-Fetal

Este último tema es el gran paso a seguir luego de iniciada la reforma de salud. Una década de investigación en torno a la incapacidad socio-económica de una importante masa de peruanos que no crece bien y eventualmente no puede estudiar o conseguir trabajo, llegó a la conclusión que esas crónicas carencias no solo podrían ser explicadas por malos gobernantes y la rampante corrupción. La literatura científica ha comprobado que la desnutrición de la madre y de su precioso engendro es el principal problema de salud pública que mantiene el retraso de los pueblos en vías de desarrollo.

La desnutrición de la madre gestante peruana, en su primer trimestre, afecta el desarrollo placentario, produce retardo en el crecimiento uterino y altera la expresión genética del genoma placentario y fetal. Al final del 2º trimestre y durante el 3º ocurre el desarrollo del cerebro fetal, el cual puede sufrir un daño irreparable.

Hace varias décadas, en el silencio de lo que no es noticia, nacen niños peruanos afectados por un maligno círculo vicioso: Pobreza – Desnutrición – Madre gestante desnutrida – Neonato con taras genéticas y cerebrales. El fenómeno es absolutamente previsible, pero ha sido ignorado por las autoridades de salud, enfrascados desde 2007 en una “lucha contra la anemia” que ha sido un rotundo fracaso, pues la incidencia de 43.6% encontrada en 2016 en niños de 6-36 meses, registró un decepcionante 42.4% en 2022; además, en 2024 se demostró que la anemia es pobre en hierro en menos de la mitad de los casos y, en su mayoría, es de tipo nutricional.

En el Perú, la disminución de la pobreza depende del crecimiento económico, pero éste ha disminuido notablemente en los últimos años. La desnutrición altera la inteligencia al interferir con el nivel de energía, desarrollo motor y la salud general del niño. La pobreza y los bajos niveles educativos de las gestantes exacerba estos efectos negativos, por lo que pensamos que la Desnutrición Materno-Fetal es el principal y urgente problema sanitario del país.

Proponemos prevenir la DMF con dos pasos fundamentales:

1.       Proyecto Piloto. Con una duración de 2 años, estaría a cargo de la Municipalidad Metropolitana de Lima. Participarían 5 distritos (San Juan de Miraflores, Villa María del Triunfo, Pachacamac, Lurín y Villa el Salvador) y los Hospitales de la Solidaridad. Se identificarán gestantes en situación de pobreza y su estado nutricional incluirá talla, peso pre gestacional e índice de masa corporal. Se realizará la intervención nutricional de la gestante y del recién nacido. Ver detalles en capítulo XXXI del libro presentado.

2.       Creación del Instituto de Prevención de la DMF. Organismo especializado y autónomo, tipo Banco Central de Reserva, para extender programa a nivel nacional. Su constitución legal será elaborada mientras se lleve a cabo el proyecto piloto. Dado que la duración de esta cruzada se calcula en una a dos generaciones, esta institución no puede depender de instancias gubernamentales. Estará conformado por profesionales y trabajadores seleccionados por estricto concurso y un Directorio ad-honorem, reelegido cada 1-2 años. Se medirá el cociente intelectual de los niños tratados al cumplir 8 años. Este costoso programa nacional necesitará un presupuesto obtenido mediante una poderosa inversión real, no financiera. El presupuesto será públicamente auditado anualmente por independientes firmas nacionales o extranjeras.

DESNUTRICION MATERNO-FETAL EN EL PERU

 

Introducción

El Grupo de Investigación Neurocientífica de Bogotá, Colombia, publicó en 2021 una “Revisión de Alcance sobre Nutrición Materna y el Desarrollo Neurológico” (1).

Las revisiones de alcance son proyectos exploratorios que mapean sistemáticamente la literatura disponible sobre un tema, identificando conceptos clave, teorías, fuentes de evidencia y lagunas en la investigación (2).

Los autores colombianos estudiaron artículos publicados entre 2000-2020 sobre desnutrición materna y la inadecuada ingesta de vitaminas (B12, ácido fólico, A, D, E, K), micronutrientes (cobre, hierro, creatina, colina, zinc, iodo), macronutrientes (ácidos grasos, proteínas), dietas ricas en grasas, dietas ketogénicas y dietas hipercalóricas. De los 3590 artículos revisados, 84 estudios fueron incluidos en base a la síntesis cualitativa.

En su introducción, los autores hacen un recuento de los avances sobre la nutrición materna y el desarrollo fetal durante la segunda mitad del siglo XX. Las investigaciones en la década del 60 señalaron la sucesiva importancia del ácido fólico y el hierro durante la gestación. Después vinieron estudios sobre desnutrición materna y el fenómeno de la “programación fetal”, hasta que con el nuevo siglo se empezó a publicar sobre la directa influencia de la nutrición de la gestante sobre el desarrollo nervioso fetal y del recién nacido. La abundante información obtenida arribó a las siguientes conclusiones:

-          La desnutrición durante la gestación está relacionada con la falta de crecimiento y maduración de las estructuras cerebrales, especialmente de la corteza cerebral prefrontal, el cerebelo, el hipotálamo y el sistema nervioso autonómico.

-          La deficiencia de micronutrientes produce alteraciones en la memoria y el neurodesarrollo (hierro), anomalías congénitas, cretinismo, déficit de conocimiento y disfunción motora (iodo), alteraciones tempranas como defecto del tubo neural (folatos), alteraciones neuronales (vitamina A), problemas en la neurogénesis y angiogénesis en el hipocampo fetal (colina).

-          La deficiencia de macronutrientes también es importante en el desarrollo nervioso fetal, especialmente la ausencia de ácidos grasos poliinsaturados (omega 3); finalmente, el déficit proteico ha sido asociado también con desórdenes neurosiquiátricos.

El tema en el Perú

En junio 2021, Luis Caravedo, María Luisa Figueroa y el autor de esta nota, publicamos en la Revista de la Universidad Cayetano Heredia una revisión de la bibliografía internacional sobre Malnutrición Materno-Fetal (3).

Nosotros encontramos lo siguiente:

-          La teoría del origen fetal de ciertas enfermedades adultas o “programación fetal” está relacionada con la desnutrición materna a través de la alteración del genoma fetal. La experimentación animal sustenta el concepto de la programación fetal.

-          La desnutrición materna e infantil produce millones de muertes en el mundo, constituyendo el principal problema de salud pública para países en vías de desarrollo. La desnutrición materna afecta el desarrollo placentario.

-          Las intervenciones nutricionales deben centrarse en los primeros dos años de la vida del niño. La alimentación pre-escolar y escolar no han sido muy efectivas.

-          Los micronutrientes para gestantes deben incluir: hierro, folatos, iodo, zinc y vitamina A.

-          En el subdesarrollo fetal como origen de la salud y la enfermedad es muy importante una intervención nutricional temprana para evitar las consecuencias a corto y largo plazo.

-          La desnutrición materno-fetal origina retardo del crecimiento intrauterino, cuyo conocimiento es impostergable. Finalmente, encontramos una abundante literatura reciente demostrando que la desnutrición materna altera de manera irreversible el desarrollo neurológico fetal, que se inicia a finales del segundo trimestre de la gestación.

En la preparación de nuestro trabajo, no encontramos estudios nacionales sobre intervenciones para prevenir la desnutrición materno-fetal en el país. La salud pública parece estar centrada en la llamada “lucha contra la anemia” que aparece con frecuencia en declaraciones, entrevistas y comunicados del ministerio de salud, instituciones diversas y prensa nacional. Incluso, un prominente empresario se ha retirado este año de su trabajo para ayudar a disminuir la anemia de los niños peruanos.

Nosotros consideramos que la anemia es tan solo una manifestación de la pobreza. Pensamos que la desnutrición altera la inteligencia al interferir con el nivel de la energía, el desarrollo motor y la salud general del niño. La pobreza y los bajos niveles educativos de las madres gestantes exacerban estos efectos negativos, sugiriendo que la desnutrición materno-fetal es el principal problema sanitario del Perú.

El empobrecido capital humano nacional muy probablemente adolece de baja talla, bajo índice de masa corporal, pobre conocimiento, falta de educación, disminuida capacidad de trabajo y bajos ingresos monetarios, deficiente reproducción y enfermedades crónicas como diabetes y enfermedad cardiovascular. Estamos convencidos que este desfavorable capital humano es originado por la desnutrición de la gestante, que afecta seriamente el genoma del embrión y el sistema nervioso fetal.

El Ministerio de Salud y su lucha contra la anemia

En setiembre de 2023, como muestra de que lo anteriormente detallado aún no ha calado en nuestras autoridades de salud, el Colegio Médico y MINSA publicaron un seminario de seis largas sesiones que tuvieron lugar entre junio y agosto del presente año, titulado “La anemia infantil en el Perú: Situación y retos, una nueva perspectiva” (4).

En el Prólogo se lee que “las acciones para reducir la anemia se empezaron a desarrollar desde el año 2007, en que se implementa el Programa Estratégico Presupuestal Articulado Nutricional”. Dicho plan costó dos mil millones de soles. En 2017 MINSA planteó reducir la anemia de niños de 6-36 meses, que en 2016 fue 43.6%, a 19% para el año 2021. ¡Sin embargo la cifra de anemia para ese grupo etario fue de 38.8% en 2021 y 42.4% para 2022!

Luego de extensas presentaciones para explicar y discutir la falta de resultados en la reducción de la anemia, se pudo encontrar que la anemia es ferropénica en menos del 50% de los casos y en la gran mayoría parecería ser de tipo nutricional. Es interesante la intervención de un destacado internista e infectólogo, quien comentó que los documentos y las conversaciones le habían causado confusión y la necesidad de introducir nuevas estrategias.

Prevención de la Desnutrición Materno-Fetal (DMF)

El Perú, finalizando el presente 2023, se encuentra enfrentando un desgobierno general con un repunte de la pobreza monetaria a 33%, crecimiento económico de -0.5%, 80% de informalidad, marcada inestabilidad política y un creciente incremento de la inseguridad ciudadana. Convencidos que la DMF es el principal problema de la salud en el país, hace tiempo hemos propuesto su prevención a nivel nacional, aplicando una moderna intervención aceptada científicamente.

Es importante recordar que el problema de la DMF ocurre hace décadas en el país. La empobrecida, desnutrida y mal educada gestante produce un capital humano con irreversibles taras genéticas y neurológicas, que es luego expuesto a un despreciable proceso educativo. Ignorar este círculo vicioso entre el progreso popular y el retraso de un creciente segmento poblacional abandonado por autoridades que gobiernan para un futuro inmediato es, decididamente, cruel e injusto. La búsqueda del desarrollo de un país pasa por la protección de su descendencia.

No queda otro camino que prevenir la DMF. Ahora bien, éste es un proceso largo y costoso, toma una a dos generaciones y, más importante aún, en un país políticamente inestable y corrupto como el nuestro, el mencionado proceso no podría ser completado por una entidad gubernamental sino por otra, independiente y autónoma. ¡Qué más claro ejemplo que la fracasada “lucha contra la anemia”, aparte de su equivocada y obsoleta identificación!

Mientras se logre finalmente recuperar la democracia y la libertad en el Perú, hemos propuesto un proyecto piloto organizado con los auspicios de la Municipalidad Metropolitana de Lima (MML), cuyo reconocido liderazgo político es afín con los principios esbozados para iniciar el proceso. Este paso dará tiempo para organizar y aprobar legalmente la institución autónoma que conduzca la cruzada a nivel nacional.

Proyecto piloto para iniciar la prevención de la desnutrición materno-fetal en el Perú

1. Nosotros consideramos que la MML sería la institución idónea para echar a andar este importante e impostergable proyecto, de acuerdo con la Ley Orgánica de Municipalidades (ley Nº 27972 del 27 de mayo 2003) (5) y el Objetivo Estratégico General Nº1 del Gobierno Regional de Lima, que se refiere a “mejorar la calidad de vida de la población de menores recursos, con énfasis en la niñez y la madre gestante” (6).

2. El proyecto debe iniciarse a nivel distrital. Proponemos obtener la aprobación de los siguientes concejos distritales: La Molina, San Juan de Miraflores, Villa María del Triunfo, Pachacamac, Lurín y Villa El Salvador. De esta manera podemos asegurar un mejor control de las cifras, en relación al seguimiento sanitario y el manejo presupuestal.

3. Siguiendo los criterios actuales del INEI, identificar a las gestantes en situación de pobreza y ofrecerles su inclusión en el programa de prevención de la DMF.

4. Intervención nutricional. Cada gestante recibirá una evaluación médica completa, incluyendo ecografías prenatales por especialistas en perinatología (embarazos de alto riesgo). Si el caso lo amerita, especialmente en embarazos tardíos, se programará una resonancia magnética materna. Evaluadas las futuras madres y sus delicados productos gestacionales, la intervención nutricional comprenderá dos aspectos:

a) Materna: Las gestantes recibirán una dieta hiperproteica con micronutrientes (hierro, zinc, iodo, vitamina A y ácido fólico). Cada paciente recibirá controles prenatales hasta completar sus embarazos con esmerada atención. El crecimiento intrauterino y posibles anomalías serán investigados en cada caso. Cada trabajo de parto se realizará en un Hospital de la Solidaridad con la presencia de especialistas. Detallada información familiar será siempre fundamental.

b) Recién nacidos: Si las gestantes asumen lactancia materna, la nutrición se realizará con leche materna fortificada hasta alcanzar 24 cal/onza. Si no se elige lactancia materna, la nutrición se hará con una fórmula enriquecida para alcanzar 24 cal/onza. De acuerdo con el estudio pionero de Lucas en 1998, la intervención nutricional neonatal será de cuatro semanas (7). Luego, se vigilará una adecuada nutrición en los primeros dos años de vida (8-13).

5. Seguimiento a 8 y 16 años para medirles el Coeficiente Intelectual (verbal, funcional y total) por el método de Weschler, según los controles publicados en 2009 por Isaacs, Morley y Lucas (13).

6. La duración de este Proyecto Piloto debe ser de 1-2 años. El éxito de este programa podrá permitir la creación del Instituto de Prevención de la DMF en el Perú para aplicar la metodología a todos los distritos del país. Como ya se dijo, para lograr la continuidad en el tiempo, esta institución debe ser autónoma. Deberá contar con prominentes profesionales peruanos y un Directorio ad-honorem, re-elegido cada uno a dos años, con un presupuesto auditado anualmente por una reputada empresa internacional. Confiamos que el éxito del proyecto piloto permita la financiación de la fuerte inversión real que será indispensable para llevar la prevención a nivel nacional (14).

Referencias

1         Cortés-Albornoz ME et al. Maternal Nutrition and Neurodevelopment: A Scoping Review. Nutrients 2021, 13(10), 3530; https://doi.org/10.3390/nu13103530

2         https://bibliogetafe.com 2022/01/11

3         Uceda JE, Caravedo-Reyes L, Figueroa ML. Malnutrición materno-fetal: Revisión de la bibliografía internacional y la urgencia de estudios, prevención e intervención en el Perú. Rev Med Herediana. 2021;32:52-58

4         CMP: Informe del Seminario “La anemia infantil en el Perú: Situación y retos, una nueva perspectiva”. 2023; setiembre

5         Ley Nº27972, Ley Orgánica de Municipalidades, 27 mayo 2003. Congreso de la República

6         www.gob.pe Gobierno Regional de Lima. Información institucional: Objetivos estratégicos, objetivo general 1

7         Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ.1998;317:1481-1487.

8         Black RE, Allen L, Butta Z et al. Maternal and child undernutrition: Global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008;371:243-260.

9         Vitoria CG, Adair L, Fall C et al. Maternal and child undernutrition: Consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008;371:340-357.

10       Butta Z. What Works? Intervention for maternal and child undernutrition and survival. Lancet. 2008;371:417-440.

11     Bryce J. Maternal undernutrition: Effective action at national level. Lancet. 2008;371:510-526.

12     Morris SM. Effective international action against undernutrition: Why it has proven so difficult and what can be done to accelerate progress? Lancet. 2008;371:608-621.

13     Isaacs FB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009;155(2):229-234.

14      www.jorgeuceda.org Proyecto Piloto para Prevenir la Malnutrición Materno-Fetal en el Perú. 2022, noviembre 4

 

Miraflores, 28 diciembre 2023