3 FEBRERO 2025
Me recibí de médico en la Universidad de
San Marcos en 1966. Completé 8 años de postgrado en los EEUU, estudiando
Cirugía General y Cirugía Pediátrica. Mi vida profesional transcurrió operando niños
durante 22 años en EEUU y 25 años en Perú, habiendo regresado tres veces a la
patria (1974, 2002 y 2011). Soy testigo de las marcadas diferencias entre un
sistema de salud con ejemplar desarrollo científico y otro desordenado, con
demasiadas improvisaciones.
En 2005, serias deficiencias
institucionales me llevaron a proponer una reforma de salud. La pandemia de 2020 demostró la inoperancia de
un mediocre sistema de salud manejado por un gobierno ideologizado y corrupto.
220,000 peruanos fallecieron y el Perú se convirtió en el país con la mayor
incidencia mundial de mortalidad por número de habitantes (665.84/100000) según
el Johns Hopkins’ Coronavirus Resource Center.
Hoy, una generación después de haber
propuesto la reforma, este anhelo, ahora plenamente compartido por la
población, continúa adormitado. Por ello, en junio 2024 publiqué un libro
digital titulado Reforma de la Salud para la Próxima Generación, que discute la
brecha científica con países de primer mundo, una verdadera atención de calidad
y cómo alcanzar una moderna reforma de la salud; finalmente, el último
capítulo trata sobre la prevención de la desnutrición materno-fetal, un
problema que compromete el desarrollo del país.
La reforma de la salud es un proceso
largo y costoso. Los gobiernos de turno no pueden hacerla, solo iniciarla. En
una reforma, se examina lo que está mal, se conserva lo que se hace bien y se
proponen los cambios para lograrla. Cualquier reforma social (salud, educación,
judicial, política) tiene que ser comunicada a la población en un lenguaje
coloquial con el fin de obtener su decisiva comprensión y apoyo.
¿Por qué una reforma de salud?
1
Exigencia
de la población.
2
Insuficiente
calidad de atención.
3
Mediocres
y obsoletas instituciones de salud.
4
MINSA:
Excesiva burocracia, frecuentes cambios de ministros, falta de liderazgo,
deficiente gestión.
5
Colegio
Médico: Institución gremial con improvisadas funciones educativas y de
ordenamiento profesional.
6
Puesto
12 en indicadores anuales de salud, entre 21 países latinoamericanos.
7
Irresponsable
proliferación de escuelas de medicina con pobres resultados académicos.
¿Cómo llevarla a cabo?
Proponemos ocho pilares:
1. Reforma de la
educación médica.
2. Plan de agua y
saneamiento.
3. Atención al
Primer Nivel de Salud.
4. Reforma del
Ejercicio Profesional.
5. Aseguramiento
Universal.
6. Acceso universal
de medicamentos.
7. Adecuación legal.
8. Prevención de la
Desnutrición Materno-Fetal.
Reforma de la educación médica
Consideramos que debe ser el inicio de
nuestra reforma de salud. Tenemos una irresponsable proliferación de escuelas,
que ya suman 50. En países desarrollados hay una escuela médica por cada 2
millones de habitantes. En el Perú de 34 millones, solo necesitaríamos 17. Los
intentos de acreditación desde 1999 han fracasado rotundamente. ASPEFAM
(Asociación Peruana de Facultades de Medicina) conduce exámenes de graduación
desde 2003. Entre 2009-2019 se revisaron 30750 exámenes de graduación de 36
escuelas y 42.8% desaprobaron. En 2016, la nota promedio de 20 escuelas fue
10.868 según un estudio de MINSA. En los EEUU la licencia médica se obtiene por
exámenes de graduación y están a cargo de cada Estado; la nota mínima de aprobación
es 75/100.
Hace más de un siglo, los EEUU tenían
131 ineficientes escuelas de medicina. La acreditación correspondiente fue
conducida por Abraham Flexner y su reporte de 1910 revolucionó la medicina. La
mayoría de las escuelas cerraron o se anexaron a otras y para 1940 solo
funcionaban 60. En 1915 los médicos comenzaron a licenciarse con exigente
examen y en 1934 aparecieron las primeras especialidades médicas, para aprobar
sus programas de entrenamiento y certificar a graduados que aprobaban minuciosos
exámenes. Cada especialidad fundaba su órgano rector.
Los norteamericanos (EEUU y Canadá)
aprendieron de la experiencia de países europeos, como Francia, Alemania e
Inglaterra. ¿Por qué no seguir su ejemplo? Nosotros
proponemos dos directorios autónomos: Acreditación de Escuelas Médicas y
Licenciamiento de graduados. Los detalles están en el libro mencionado,
pero su aplicación reformará nuestra educación médica sin lugar a dudas.
Además, proponemos que las especialidades de Medicina Familiar y Comunitaria se
enseñen no solo en el pregrado sino, especialmente, en el postgrado.
Plan nacional de agua y saneamiento
Sin agua y saneamiento no puede haber
reforma de salud. El Perú ocupa el 8º lugar en el ranking mundial de países con
mayor cantidad de agua. Empero, 3.5 millones de peruanos carecen de agua y 8.5
millones de saneamiento. La Autoridad Nacional del Agua debe liderar los
correctivos. Se propone conservar agua de lluvias (2 billones metros cúbicos)
con reservorios superficiales y acuíferos subterráneos y una masiva
reforestación de las partes altas de nuestras cuencas. La inversión actual se
estima en 26 mil millones de dólares, más del doble de hace una década.
Atención al Primer Nivel de Salud
Comprende el 80% de afecciones que
motivan una consulta médica inicial, las cuales de ninguna manera deben
atenderse en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio.
Idealmente, estos servicios corresponden a Médicos Familiares (para atender a
nuestras 196 provincias) y Comunitarios (a servir en nuestros 1890 distritos),
especialidades sin certificación oficial en el Perú, a diferencia de varios
países latinoamericanos, como México, Venezuela, Brasil, Cuba y Uruguay, donde
la especialidad de Medicina Familiar existe desde hace dos a cuatro décadas.
El país cuenta con 8279
establecimientos, 1713 centros de salud y 6566 postas médicas. Según Comex,
94.5% de ellos tienen una inadecuada capacidad instalada. El presupuesto de
Salud 2024, unos 29 mil millones de soles, solo asigna un 12% a la Atención al
Primer Nivel. Esto es un error. La mayor inversión presupuestal del sector debe
ser dirigida a modernizar la atención al Primer Nivel, no a hacer hospitales.
Muchos opinan que hacer reforma de salud significa construir más hospitales.
Los nuevos médicos deben ser educados para atender en los establecimientos del
primer nivel, pero bien equipados y dotados de personal médico y paramédico con
remuneraciones 30% por encima de los médicos hospitalarios.
Reforma del Ejercicio Profesional
En Norteamérica, las instituciones de
Salud se formaron siguiendo un Ordenamiento Cronológico donde la
Educación Médica se forjó en 1910, la Licenciatura en 1915 y las Especialidades
a partir de 1934.
En el Perú, en cambio, solo a partir de
1976, se buscó agrupar a los especialistas en un solo ente rector, el SINAREME
(Sistema Nacional de Residentado Médico), que a la fecha controla a 41269
especialistas y subespecialistas. Mientras tanto, la Educación Médica sigue sin
reforma, siendo la colegiatura el único requisito para ejercer la medicina. El
desorden en el Ordenamiento Cronológico de las instituciones peruanas las ha
llevado a su improvisación y obsolescencia.
La falta de especialistas en salud
pública, medicina familiar y comunitaria, originó entidades anacrónicas en 1977
(Secigra) y 1981 (Serums), utilizando recién graduados para atender a los pobres
en lugares alejados. Este abusivo servicio civil continúa y es obligatorio para
poder acceder a postgrados y contratos estatales.
La actividad hospitalaria es usualmente
mediocre. Las historias clínicas y reportes médicos y operatorios dejan mucho que
desear. Empero, existen servicios sobresalientes. No hay documentación
académica de mortalidad y morbilidad, ni reportes oficiales de resultados
terapéuticos.
Proponemos otros dos directorios
autónomos: Especialidades Médicas y Acreditación de
Hospitales. Nuevamente, por razones de espacio, los detalles aparecen en
el Libro. Cada especialidad y subespecialidad debe tener su propio órgano
rector.
Aseguramiento Universal
Cobertura o filiación: 25% EsSalud y 75%
SIS. Sin embargo, cobertura no es lo mismo que Financiamiento. La corrupción,
informalidad y la probada insuficiencia de la gran mayoría de la
infraestructura sanitaria complican un problema insoluble por ahora.
Según la Universidad del Pacífico, el sistema
de salud peruano viene arrastrando por décadas una carencia en sus funciones de
rectoría y gestión. El gasto en salud es el 6.35 % del PBI, aún lejos del 9-10
% en otros países latinoamericanos. Existe un 23% de gasto de bolsillo de la
población. Se necesita un profundo estudio financiero con énfasis en el régimen
subsidiado.
Acceso universal a medicamentos
40% de población compra sus
medicamentos. Hace poco se ha mejorado la adquisición de medicamentos genéricos
de buena calidad. Se alerta contra los medicamentos falsos, estimados en un
25%, con valor anual de 200 millones de dólares. En el mundo, el problema es
calculado en unos 200 mil millones de dólares, el doble del narcotráfico.
Adecuación legal
Los numerosos cambios necesarios para
lograr una moderna reforma de salud, requiere de un estudio de expertos legales
para posibilitar su obligatoria adecuación. Este estudio necesita organización
y financiación por organismos privados nacionales o internacionales.
Prevención de la Desnutrición
Materno-Fetal
Este último tema es el gran paso a
seguir luego de iniciada la reforma de salud. Una década de investigación en torno a la
incapacidad socio-económica de una importante masa de peruanos que no crece
bien y eventualmente no puede estudiar o conseguir trabajo, llegó a la
conclusión que esas crónicas carencias no solo podrían ser explicadas por malos
gobernantes y la rampante corrupción. La literatura científica ha comprobado
que la desnutrición de la madre y de su precioso engendro es el principal
problema de salud pública que mantiene el retraso de los pueblos en vías de
desarrollo.
La desnutrición de la madre gestante peruana, en su primer trimestre,
afecta el desarrollo placentario, produce retardo en el crecimiento uterino y
altera la expresión genética del genoma placentario y fetal. Al final del 2º
trimestre y durante el 3º ocurre el desarrollo del cerebro fetal, el cual puede
sufrir un daño irreparable.
Hace varias décadas, en el silencio de lo que no es noticia, nacen niños
peruanos afectados por un maligno círculo vicioso: Pobreza – Desnutrición – Madre gestante desnutrida –
Neonato con taras genéticas y cerebrales. El fenómeno es absolutamente previsible, pero ha
sido ignorado por las autoridades de salud, enfrascados desde 2007 en una
“lucha contra la anemia” que ha sido un rotundo fracaso, pues la incidencia de
43.6% encontrada en 2016 en niños de 6-36 meses, registró un decepcionante
42.4% en 2022; además, en 2024 se demostró que la anemia es pobre en hierro en
menos de la mitad de los casos y, en su mayoría, es de tipo nutricional.
En el Perú, la disminución de la pobreza depende del crecimiento
económico, pero éste ha disminuido notablemente en los últimos años. La
desnutrición altera la inteligencia al interferir con el nivel de energía,
desarrollo motor y la salud general del niño. La pobreza y los bajos niveles
educativos de las gestantes exacerba estos efectos negativos, por lo que
pensamos que la Desnutrición Materno-Fetal es el principal y urgente problema
sanitario del país.
Proponemos prevenir la DMF con dos pasos fundamentales:
1.
Proyecto Piloto. Con
una duración de 2 años, estaría a cargo de la Municipalidad Metropolitana de
Lima. Participarían 5 distritos (San Juan de Miraflores, Villa María del
Triunfo, Pachacamac, Lurín y Villa el Salvador) y los Hospitales de la
Solidaridad. Se identificarán gestantes en situación de pobreza y su estado
nutricional incluirá talla, peso pre gestacional e índice de masa corporal. Se
realizará la intervención nutricional de la gestante y del recién nacido. Ver
detalles en capítulo XXXI del libro presentado.
2.
Creación del Instituto de Prevención de la DMF. Organismo especializado y autónomo, tipo Banco
Central de Reserva, para extender programa a nivel nacional. Su constitución
legal será elaborada mientras se lleve a cabo el proyecto piloto. Dado que la
duración de esta cruzada se calcula en una a dos generaciones, esta institución
no puede depender de instancias gubernamentales. Estará conformado por
profesionales y trabajadores seleccionados por estricto concurso y un
Directorio ad-honorem, reelegido cada 1-2 años. Se medirá el cociente
intelectual de los niños tratados al cumplir 8 años. Este costoso programa
nacional necesitará un presupuesto obtenido mediante una poderosa inversión
real, no financiera. El presupuesto será públicamente auditado anualmente por
independientes firmas nacionales o extranjeras.
