Introducción
El Grupo de Investigación
Neurocientífica de Bogotá, Colombia, publicó en 2021 una “Revisión de Alcance
sobre Nutrición Materna y el Desarrollo Neurológico” (1).
Las
revisiones de alcance son proyectos
exploratorios que mapean
sistemáticamente la literatura disponible sobre un tema, identificando
conceptos clave, teorías, fuentes de evidencia y lagunas en la investigación
(2).
Los
autores colombianos estudiaron artículos publicados entre 2000-2020 sobre desnutrición materna y la inadecuada ingesta de vitaminas (B12, ácido fólico,
A, D, E, K), micronutrientes
(cobre, hierro, creatina, colina, zinc, iodo), macronutrientes (ácidos grasos, proteínas), dietas ricas en grasas,
dietas ketogénicas y dietas hipercalóricas. De los 3590 artículos revisados, 84 estudios fueron
incluidos en base a la síntesis cualitativa.
En
su introducción, los autores hacen un recuento de los avances sobre la
nutrición materna y el desarrollo fetal durante la segunda mitad del siglo XX.
Las investigaciones en la década del 60 señalaron la sucesiva importancia del
ácido fólico y el hierro durante la gestación. Después vinieron estudios sobre
desnutrición materna y el fenómeno de la “programación fetal”, hasta que con el
nuevo siglo se empezó a publicar sobre la directa influencia de la nutrición de la gestante sobre
el desarrollo nervioso fetal y del recién nacido. La abundante
información obtenida arribó a las siguientes conclusiones:
-
La desnutrición
durante la gestación está relacionada con la falta de crecimiento y maduración
de las estructuras cerebrales, especialmente de la corteza cerebral prefrontal,
el cerebelo, el hipotálamo y el sistema nervioso autonómico.
-
La deficiencia
de micronutrientes produce alteraciones en la memoria y el neurodesarrollo (hierro),
anomalías congénitas, cretinismo, déficit de conocimiento y disfunción motora
(iodo), alteraciones tempranas como defecto del tubo neural (folatos),
alteraciones neuronales (vitamina A), problemas en la neurogénesis y
angiogénesis en el hipocampo fetal (colina).
-
La deficiencia de macronutrientes también es importante en el desarrollo
nervioso fetal, especialmente la ausencia de ácidos grasos poliinsaturados
(omega 3); finalmente, el déficit proteico ha sido asociado también con
desórdenes neurosiquiátricos.
El tema en el Perú
En junio 2021, Luis Caravedo,
María Luisa Figueroa y el autor de esta nota, publicamos en la Revista de la
Universidad Cayetano Heredia una revisión de la bibliografía internacional
sobre Malnutrición Materno-Fetal (3).
Nosotros
encontramos lo siguiente:
-
La teoría
del origen fetal de ciertas enfermedades adultas o “programación fetal” está
relacionada con la desnutrición materna a través de la alteración del genoma
fetal. La experimentación animal sustenta el concepto de la
programación fetal.
-
La desnutrición
materna e infantil produce millones de muertes en el mundo, constituyendo el
principal problema de salud pública para países en vías de desarrollo. La desnutrición materna afecta el desarrollo placentario.
-
Las
intervenciones nutricionales deben centrarse en los primeros dos años de la
vida del niño. La alimentación
pre-escolar y escolar no han sido muy efectivas.
-
Los
micronutrientes para gestantes deben incluir: hierro, folatos, iodo, zinc y
vitamina A.
-
En el subdesarrollo
fetal como origen de la salud y la enfermedad es muy importante una
intervención nutricional temprana para evitar las consecuencias a corto y largo
plazo.
-
La desnutrición materno-fetal
origina retardo del crecimiento intrauterino, cuyo conocimiento es
impostergable. Finalmente,
encontramos una abundante literatura reciente demostrando que la desnutrición
materna altera de manera irreversible el desarrollo neurológico fetal, que se
inicia a finales del segundo trimestre de la gestación.
En
la preparación de nuestro trabajo, no encontramos estudios nacionales sobre
intervenciones para prevenir la desnutrición materno-fetal en el país. La salud
pública parece estar centrada en la llamada “lucha contra la anemia” que
aparece con frecuencia en declaraciones, entrevistas y comunicados del
ministerio de salud, instituciones diversas y prensa nacional. Incluso, un
prominente empresario se ha retirado este año de su trabajo para ayudar a
disminuir la anemia de los niños peruanos.
Nosotros consideramos que la
anemia es tan solo una manifestación de la pobreza. Pensamos que la desnutrición
altera la inteligencia al interferir con el nivel de la energía, el desarrollo
motor y la salud general del niño. La pobreza y los bajos niveles educativos de
las madres gestantes exacerban estos efectos negativos, sugiriendo que la
desnutrición materno-fetal es el principal problema sanitario del Perú.
El
empobrecido capital humano nacional muy probablemente adolece de baja talla,
bajo índice de masa corporal, pobre conocimiento, falta de educación, disminuida capacidad de
trabajo y bajos ingresos monetarios, deficiente reproducción y enfermedades
crónicas como diabetes y enfermedad cardiovascular. Estamos convencidos que este desfavorable capital
humano es originado por la desnutrición de la gestante, que afecta seriamente
el genoma del embrión y el sistema nervioso fetal.
El Ministerio de Salud y su
lucha contra la anemia
En setiembre de 2023, como muestra de que lo
anteriormente detallado aún no ha calado en nuestras autoridades de salud, el
Colegio Médico y MINSA publicaron un seminario de seis largas sesiones que
tuvieron lugar entre junio y agosto del presente año, titulado “La anemia
infantil en el Perú: Situación y retos, una nueva perspectiva” (4).
En el Prólogo se lee que “las acciones para reducir la anemia se empezaron a desarrollar desde el
año 2007, en que se implementa el Programa Estratégico Presupuestal Articulado
Nutricional”. Dicho plan costó dos mil millones de soles. En 2017 MINSA
planteó reducir la anemia de niños de 6-36 meses, que en 2016 fue 43.6%, a 19%
para el año 2021. ¡Sin
embargo la cifra de anemia para ese grupo etario fue de 38.8% en 2021 y 42.4%
para 2022!
Luego de extensas presentaciones para explicar y
discutir la falta de resultados en la reducción de la anemia, se pudo encontrar
que la anemia es ferropénica en menos del 50% de los casos y en la gran mayoría
parecería ser de tipo nutricional. Es interesante la intervención de un destacado internista e infectólogo,
quien comentó que los documentos y las conversaciones le habían causado
confusión y la necesidad de introducir nuevas estrategias.
Prevención de la
Desnutrición Materno-Fetal (DMF)
El Perú, finalizando
el presente 2023, se encuentra enfrentando un desgobierno general con un
repunte de la pobreza monetaria a 33%, crecimiento económico de -0.5%, 80% de
informalidad, marcada inestabilidad política y un creciente incremento de la
inseguridad ciudadana. Convencidos que la DMF es el principal problema de la
salud en el país, hace tiempo hemos propuesto su prevención a nivel nacional,
aplicando una moderna intervención aceptada científicamente.
Es importante recordar que el problema
de la DMF ocurre hace décadas en el país. La empobrecida, desnutrida y mal
educada gestante produce un capital humano con irreversibles taras genéticas y
neurológicas, que es luego expuesto a un despreciable proceso educativo. Ignorar este círculo vicioso entre el progreso popular y el retraso de
un creciente segmento poblacional abandonado por autoridades que gobiernan para
un futuro inmediato es, decididamente, cruel e injusto. La búsqueda del
desarrollo de un país pasa por la protección de su descendencia.
No queda otro
camino que prevenir la DMF. Ahora bien, éste es un proceso largo y costoso,
toma una a dos generaciones y, más importante aún, en un país políticamente
inestable y corrupto como el nuestro, el mencionado proceso no podría ser
completado por una entidad gubernamental sino por otra, independiente y
autónoma. ¡Qué más claro ejemplo que la fracasada “lucha contra la anemia”,
aparte de su equivocada y obsoleta identificación!
Mientras se logre finalmente recuperar
la democracia y la libertad en el Perú, hemos propuesto un proyecto piloto
organizado con los auspicios de la Municipalidad Metropolitana de Lima (MML),
cuyo reconocido liderazgo político es afín con los principios esbozados para iniciar
el proceso. Este paso dará tiempo para organizar y aprobar legalmente la institución
autónoma que conduzca la cruzada a nivel nacional.
Proyecto piloto para
iniciar la prevención de la desnutrición materno-fetal en el Perú
1. Nosotros consideramos que la MML sería la
institución idónea para echar a andar este importante e impostergable proyecto,
de acuerdo con la Ley Orgánica de Municipalidades (ley Nº 27972 del 27 de mayo
2003) (5) y el Objetivo Estratégico General Nº1 del Gobierno Regional de Lima,
que se refiere a “mejorar la calidad de
vida de la población de menores recursos, con énfasis en la niñez y la madre
gestante” (6).
2. El proyecto debe iniciarse a nivel distrital. Proponemos obtener
la aprobación de los siguientes concejos distritales: La Molina, San Juan de
Miraflores, Villa María del Triunfo, Pachacamac, Lurín y Villa El Salvador. De
esta manera podemos asegurar un mejor control de las cifras, en relación al
seguimiento sanitario y el manejo presupuestal.
3. Siguiendo los criterios actuales del INEI, identificar a las gestantes
en situación de pobreza y ofrecerles su inclusión en el programa de prevención
de la DMF.
4. Intervención nutricional. Cada gestante recibirá una evaluación
médica completa, incluyendo ecografías prenatales por especialistas en
perinatología (embarazos de alto riesgo). Si el caso lo amerita, especialmente
en embarazos tardíos, se programará una resonancia magnética materna. Evaluadas
las futuras madres y sus delicados productos gestacionales, la intervención
nutricional comprenderá dos aspectos:
a) Materna: Las gestantes recibirán una dieta
hiperproteica con micronutrientes (hierro, zinc, iodo, vitamina A y ácido
fólico). Cada paciente recibirá controles prenatales hasta completar sus
embarazos con esmerada atención. El crecimiento intrauterino y posibles
anomalías serán investigados en cada caso. Cada trabajo de parto se realizará
en un Hospital de la Solidaridad con la presencia de especialistas. Detallada
información familiar será siempre fundamental.
b) Recién nacidos: Si las gestantes asumen
lactancia materna, la nutrición se realizará con leche materna fortificada
hasta alcanzar 24 cal/onza. Si no se elige lactancia materna, la nutrición se
hará con una fórmula enriquecida para alcanzar 24 cal/onza. De acuerdo con el
estudio pionero de Lucas en 1998, la intervención nutricional neonatal será de
cuatro semanas (7). Luego, se vigilará una adecuada nutrición en los primeros
dos años de vida (8-13).
5. Seguimiento a 8 y 16 años para medirles el Coeficiente Intelectual
(verbal, funcional y total) por el método de Weschler, según los controles
publicados en 2009 por Isaacs, Morley y Lucas (13).
6. La duración de este Proyecto Piloto debe ser de 1-2 años. El éxito
de este programa podrá permitir la creación del Instituto de Prevención de la DMF en el Perú para aplicar la metodología a todos los distritos del
país. Como ya se dijo, para lograr la continuidad en el tiempo, esta
institución debe ser autónoma.
Deberá contar con prominentes profesionales peruanos y un Directorio
ad-honorem, re-elegido cada uno a dos años, con un presupuesto auditado anualmente por una
reputada empresa internacional. Confiamos que el éxito del proyecto piloto permita la financiación de la
fuerte inversión real que será indispensable para llevar la prevención a nivel
nacional (14).
Referencias
1
Cortés-Albornoz
ME et al. Maternal Nutrition and Neurodevelopment:
A Scoping Review. Nutrients 2021, 13(10),
3530; https://doi.org/10.3390/nu13103530
2
https://bibliogetafe.com
2022/01/11
3
Uceda JE, Caravedo-Reyes L, Figueroa ML. Malnutrición materno-fetal:
Revisión de la bibliografía internacional y la urgencia de estudios, prevención
e intervención en el Perú. Rev Med Herediana. 2021;32:52-58
4
CMP: Informe del Seminario “La anemia infantil en el Perú: Situación y
retos, una nueva perspectiva”. 2023; setiembre
5
Ley Nº27972, Ley
Orgánica de Municipalidades, 27 mayo 2003. Congreso de la República
6
www.gob.pe Gobierno Regional de Lima. Información institucional: Objetivos
estratégicos, objetivo general 1
7
Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence
quotient. BMJ.1998;317:1481-1487.
8
Black RE, Allen L, Butta Z et al. Maternal and child undernutrition:
Global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008;371:243-260.
9
Vitoria CG, Adair L, Fall C et al. Maternal and child undernutrition:
Consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008;371:340-357.
10
Butta Z. What Works?
Intervention for maternal and child undernutrition and survival. Lancet.
2008;371:417-440.
11
Bryce J. Maternal undernutrition: Effective action at national level.
Lancet. 2008;371:510-526.
12
Morris SM. Effective international action against undernutrition: Why it
has proven so difficult and what can be done to accelerate progress? Lancet.
2008;371:608-621.
13
Isaacs FB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome
at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr.
2009;155(2):229-234.
14
www.jorgeuceda.org Proyecto Piloto para
Prevenir la Malnutrición Materno-Fetal
en el Perú. 2022, noviembre 4
Miraflores,
28 diciembre 2023
