Nuestro
primer ministro y ministro de economía tuvo una desafortunada frase al fin de
su participación en un programa televisivo para comentar lo expuesto por el
presidente el día anterior. La última pregunta se refirió al tema de la salud y
tal vez apremiado por su asistencia al desfile militar, el ministro espetó que
el gobierno estaba trabajando para convertir
la salud peruana en la mejor de Latinoamérica.
Hay
que recordar que el presidente solo empleó cuatro breves párrafos para hablar
de salud:
-Se mejoró sistema de vacunas.
-Recién a principios de Julio se
inició campaña contra parásitos.
-Estrategia multisectorial contra
anemia y desnutrición. SIS aumentó de 10 a 16 millones de usuarios pero sin la
debida financiación, por lo que ahora está en reestructuración. Intercambio
prestacional entre MINSA y Essalud.
-Presupuesto del Sector será
incrementado para atender aumentos salariales. Incremento del rol de MINSA en
regiones. “Paso a paso vamos a reformar
el sistema de salud”.
Ningún peruano pensante
puede inferir que el gobierno tiene un norte claro referente a reformar nuestro
sistema de salud y menos esperar que podamos algún día superar a Uruguay,
Chile, Costa Rica, Brasil, Cuba, México, Argentina, o Colombia, países latinoamericanos que nos superan
claramente en indicadores de salud publicados por la Organización Mundial de la
Salud en 2016.
Mientras
nuestro sufrido pueblo se contenta con sueños de opio, debemos seguir
insistiendo en la Reforma de la Salud, esta vez explicando más detalladamente
la creación de CUATRO INSTITUCIONES INDEPENDIENTES, dos para cimentar la
reforma de la educación médica (Pilar III) y dos para apuntalar definitivamente
la reforma del ejercicio profesional (Pilar IV). Recordemos que nuestra
propuesta tiene 7 Pilares.
La
trayectoria profesional ilustrada a continuación muestra 22 años de práctica en
los Estados Unidos y 21 en el Perú, lo que explica cómo estas ideas surgieron y
la responsabilidad de un peruano afortunado en comunicar a la población las
bases de una reforma de salud que realmente les ofrezca una atención de
calidad.
Como
se verá, estas cuatro instituciones las hemos llamado DIRECTORIOS y están
inspiradas en aquellos que funcionan en los Estados Unidos desde hace muchos
años y, como mencionan sus autoridades,
sirven a los intereses del público en general y al de los estudiantes de
medicina enrolados en tales programas. Su característica más importante es
que deben ser absolutamente independientes de las influencias de los gremios
médicos, las universidades y de las tendencias políticas. Legalmente, deben
tener una organización corporativa, sin fines de lucro y perfectamente pueden funcionar
en el Perú. Sin embargo, es necesario el auspicio de instituciones ya
reconocidas, tales como el Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Congreso
de la República, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina y otras.
DIRECTORIO NACIONAL DE
ACREDITACIÓN DE ESCUELAS DE MEDICINA
Basado
en el LCME (Liaison Committee on Medical Education), creado en 1943 y que acaba
de actualizar sus estándares de acreditación para el Año Académico 2017-2018.
La Federación Mundial de Educación Médica (WFME) publicó sus estándares
globales en 1997. La Organización Mundial de la Salud (WHO) formó una alianza
estratégica con la WFME en vista “de la
creciente globalización en medicina así como la proliferación de nuevas
escuelas de dudosa calidad” y en 2005 publicaron sus lineamientos de acreditación para la educación médica.
En
nuestro país continúan apareciendo escuelas médicas. En Junio 2016 funcionaban
34 facultades. Un año después ya tenemos 40. De acuerdo con nuestros estudios,
necesitamos una escuela por cada dos millones de habitantes, es decir 16 para
nuestros 32 millones de peruanos. Los exámenes nacionales de graduación de los
últimos cinco años, donde participaron los alumnos de unas 25 facultades de
medicina, arrojó una nota global de 10.868
(sobre 20). El SUNEDU no puede
solucionar el problema.
Una
vez constituido, el Directorio tendrá que acreditar a todas las escuelas
médicas que funcionan en el país. La importancia de la evaluación por un
“outsider” (pedagogo no médico) ha sido ya descrita por el autor, siguiendo la
experiencia de Abraham Flexner. Esto es lo que se conoce como la evaluación externa. Creemos que
instituciones como el Colegio Médico, la Comisión de Salud del Congreso de la
República y el Ministerio de Salud, entre otras, podrían solicitar el
invalorable apoyo de la Carnegie
Foundation for the Advancement of Teaching, que hoy opera desde Stanford,
California, con el fin de contratar un “Flexner peruano” que llevaría a cabo la monumental tarea de acreditar nuestras
escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían (Cayetano, San
Marcos, UPC).
La
conformación del Directorio, sus estándares actuales, así como muchos otros
detalles técnicos están listos para ser discutidos.
DIRECTORIO NACIONAL DE
EXAMINADORES MÉDICOS
Hace
más de una década venimos alertando que el privilegio de practicar medicina en
el país se otorga simplemente por la colegiatura, sin examen. En los Estados
Unidos, la licencia médica se obtiene por examen desde 1915, cuando se creó el National Board of Medical Examiners, mejorado
en 1992 con la introducción del United
States Medical Licensure Examination (USMLE). En 2008, los 80 miembros del
NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos
no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la
escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura
del USMLE”. En otras palabras, la escuela médica debe estar debidamente
acreditada y el graduado debe pasar su examen. Los médicos peruanos que aspiran
a seguir estudios de postgrado en EEUU tienen que aprobar primero estos
exámenes.
Recién
en Febrero de este año se dio a conocer el Informe Final de una Comisión
Ministerial de Salud sobre Educación Médica en el Perú, una de cuyas
recomendaciones reza “establecer mediante ley la obligatoriedad de aprobación
del Examen Nacional de Medicina (ENAM) como requisito para el ejercicio de la
profesión”.
Nosotros
proponemos la creación del Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta
entidad debe ser corporativa e independiente de las universidades y tiene
necesariamente que contar con el auspicio del Congreso, Ministerio de Salud,
Colegio Médico y la Asociación de Facultades de Medicina. Los miembros del
Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral,
libres de toda influencia política.
Hace
dos décadas que el Profesor Jorge Casas Castañeda sentenció que la universidad no puede ser juez y parte.
Es hora de darle la razón y separar funciones.
El
examen de licenciatura se podría iniciar con las últimas diez promociones
médicas. Los demás la tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer
las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados.
Finalmente,
debemos ser claros sobre la importancia de crear este Directorio, así como el
anterior. En EEUU, el puntaje requerido para aprobar es 15 sobre 20 (75/100).
Los resultados ENAM de 2013, administrados por ASPEFAM (Asociación Peruana de
Facultades de Medicina) desde 2003, incluyó 25 escuelas peruanas. Las tres
primeras registraron promedios de 12.68, 12.33 y 12.23. Esto nos ilustra lo
mucho que hay que hacer para reformar la educación médica en el país.
DIRECTORIO NACIONAL DE
ESPECIALIDADES MÉDICAS
A
los médicos con licencia para ejercer, se deben sumar especialistas con el
debido entrenamiento y certificación. En el Perú el Ejercicio Profesional depende
de arcaicas regulaciones que debemos superar.
Una
vez más, veamos que sucedió en los EEUU. No hacerlo significa ignorar el
derecho de la población para recibir atención moderna, de calidad.
Como
resultado del Informe Flexner de 1910, que revolucionó la educación médica en
Norteamérica, aparecieron los primeros Directorios de Especialistas
(Oftalmología, Otorrinolaringología, Dermatología y Obstetricia y Ginecología).
En 1933, estos directorios se reunieron con otros grupos de especialistas,
educadores y hospitales para discutir sobre educación y certificación de
especialistas médicos y tuvieron la idea de construir un sistema nacional de
estándares que reconocieran especialistas e informaran a la población. Así
nació el Advisory Board for Medical Specialties (ABMS). Progresivamente, en el
lapso de medio siglo, 24 especialidades se organizaron en Boards o Directorios.
Pediatría y Radiología aparecieron en 1935, Medicina Interna en 1937, Cirugía
al año siguiente y así sucesivamente, hasta Medicina Genética en 1991. A estos
hay que sumar 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios (por ej.
Cirugía Pediátrica en 1975). Detallada información se encuentra en www.abms.org.
El
trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de
cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía.
Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los
especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada Programa de Entrenamiento es acreditado
por una entidad especial desde 1981. El año pasado se acreditaron 800
programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.
En
el Perú, en cambio, TODOS los graduados dependen de una sola institución para
su formación de postgrado: el SINAREME (Sistema Nacional del Residentado
Médico), constituido por ley en el gobierno anterior y reglamentado este Marzo
por el actual. La obsolescencia de este sistema ha sido puntualmente detallado
en una publicación anterior (El Arcaico Sistema del Residentado Médico en el
Perú, Mayo 2017).
La
historia de países avanzados nos detalla los pasos a seguir. Debemos constituir
nuestro Advisory Board, llámese Consejo Asesor, Junta Consultora, Directorio
Asesor o Directorio Nacional de Especialidades Médicas. Cada especialidad médica será su propio ente rector, asegurándose finalmente una atención de calidad a
la población. Cada Directorio tendrá tres funciones: 1. Aprobar programas de
entrenamiento. 2. Certificar a los graduados mediante exigente examen. 3.
Recertificar especialistas cada 8-10 años.
Con
el fin de asegurar a la población la amplitud de sus conocimientos y experiencia,
los médicos buscarán certificarse y participar activamente en la evaluación y
progreso de sus propias prácticas profesionales.
DIRECTORIO NACIONAL DE
ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
Nuestra
precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras
instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor, cómo
la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos
hospitales. Sin embargo, es harto conocido que la actividad hospitalaria es
usualmente mediocre. Las historias clínicas y los reportes médicos u
operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No
hay documentación seria de mortalidad (complicaciones fatales) o morbilidad
(complicaciones no fatales). No hay seguimientos o resultados terapéuticos
institucionales.
Hace
más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en EEUU. Esto se
venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales
y los demás centros de salud. Hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones.
Nosotros
debemos crear un Comité
Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos
con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención
médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática.
Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el
Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las Fuerzas Armadas y
Policía y las diversas asociaciones de hospitales del país. Las Clínicas o
Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este
mecanismo.
Solo
cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios
mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de
calidad.
Un proceso de cambios
requiere de la intervención de profesionales al más alto nivel, así como la
fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.
Jorge E. Uceda
Miraflores, 2 Agosto 2017.