CONVERSACIÓN
CON LA MINISTRA DE SALUD
Buenos días Señora Ministra.
Vengo a hablarle de dos temas puntuales. Ninguno a resolver en este mandato
pero, al ser de desgarradora actualidad, amerita su total conocimiento e,
idealmente, su discusión personal con el Sr. Presidente.
El primer tema es sobre la Situación actual de la Cirugía Pediátrica
en el país y el segundo, mi propuesta sobre Cómo realizar una Reforma Integral de nuestros Sistemas de Salud.
Soy un cirujano pediatra
peruano entrenado en los Estados Unidos y con 40 años de experiencia
profesional, 22 en Estados Unidos y 18 en el Perú. He regresado tres veces y
hace una década vengo proponiendo una reforma de la salud.
El Ministerio de Salud, qué
duda cabe, es una complicadísima tarea en nuestro país. Es admirable su
compromiso al frente de la institución. No estoy ni remotamente capacitado para
evaluar el desempeño del Ministerio pero mi experiencia profesional me impulsa
a ejercitar un deber de conciencia y exponer un extracto de los temas en
cuestión.
LA
CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS
Los responsables de esta
especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para
modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han
durado solo tres años, comparados con
los siete requeridos en Estados Unidos. No se puede enseñar a recién graduados
a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos
generales. En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras:
San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon
a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron.
En 2007 habían 200 cirujanos
pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA
mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000. En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con
estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el
país y 27 para Lima-Callao.
Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que
demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente
su experiencia profesional, especialmente de casos índice en
cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales,
onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares
congénitas, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante,
atresia biliar).
En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin
contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Se recomienda que
MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados
con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos
dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el
nombre del cirujano principal en cada caso.
La recomendación es perentoria
ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El
Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde
1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical
Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y
certifica a los graduados de esos programas. En el Perú, la junta directiva de
la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y los
residentados dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del
Sinareme.
Sinareme
funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda
especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de
salud, colegio médico y asociación de residentes. Solo las universidades son
instituciones educativas, las demás son gremiales.
Pero si nos atenemos a los
inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por
MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras
escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor
en el postgrado sea diametralmente diferente.
La publicación de MINSA 2016
(Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas
prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. Somos ya muchos los
testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía
pediátrica. Es hora de proceder con el estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las
correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.
REFORMA
DE LA SALUD
Este es un proceso largo y
costoso que incluye al estado, instituciones, gremios y profesionales del
sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, lo que hace
imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la
población.
¿Por qué debe hacerse?
1.
Mala calidad, según encuestas de la población.
2.
Puesto 71 de 138 países, según el Índice de Competitividad
Global 2016.
4.
Indicadores OMS 2016, entre 21 países
latinoamericanos:
Mortalidad materna 60/100000 recién nacidos vivos puesto
11
Mortalidad Infantil <5a 16.9/100000
habitantes puesto
12
Incidencia de TBC 120/100000
habitantes puesto
2
Desnutrición <5a 14.6 % de la población puesto 12
Agua potable 87% de la población puesto
17
Saneamiento 76% de la población puesto
15
5. Gasto
en salud (BM 2014) US
$359/cápita puesto 13 de 21 países LA
6. Irresponsable
proliferación de escuelas médicas, sin acreditación moderna.
7. RRHH
fuertemente concentrados en Lima.
¿Cómo debe hacerse?
En Setiembre 2016, el suscrito
publicó un video detallando, en lenguaje simple y resumido, los siete
pilares que describo a continuación:
I
– Crítica Revisión Legal
El sistema de salud tiene
instituciones descoordinadas entre sí. La ley 27813 nunca se ha cumplido. Hay
una maraña legal que necesita ser examinada por una comisión de expertos al más
alto nivel. Los cambios a ser introducidos para lograr una reforma integral y
moderna van a necesitar un ordenamiento legal diferente. En muchos aspectos de
la salud, el Perú no puede vivir más en el siglo pasado.
II
– Plan Nacional de Agua y Saneamiento
El Dr. Maxime Kuczynski afirmó
en 1944 que “agua y alcantarillado son la clave para una verdadera reforma de
salud”. Décadas después, muchos creen que reformar es equipar hospitales. Ya el
gobierno ha presentado su ambicioso plan para llevar agua y saneamiento al Perú
profundo. También sabemos que este proceso es costoso y tomará una década. Aquí
va a ser fundamental el rol de la Ingeniería Sanitaria.
III
– Reforma de la Educación Médica
Estamos convencidos de que
éste debe ser el paso inicial de nuestra reforma de salud. La educación
universitaria actual es un negociado sin control. Cada vez que actualizamos
nuestras discusiones reformistas aparecen más escuelas médicas. Ahora suman 40.
Los resultados de los exámenes anuales de graduación son un escándalo que se
oculta a la población. No hay acreditación funcional.
Este problema ocurrió en USA
hace más de un siglo, hasta que su Colegio Médico tomó la iniciativa de
reformar la educación médica. Obtuvieron el apoyo de la Fundación Carnegie para
contratar a un Acreditador (Abraham Flexner) de 155 escuelas, 131 en USA y 24
en Canadá. El documento final fue publicado en Nueva York en 1910 y, tres
décadas después, solo funcionaban 60 escuelas en los Estados Unidos.
En el Perú nos quejamos que
faltan médicos pero producimos jóvenes mal preparados que se concentran en la
capital y no pueden encontrar trabajo o tienen que emigrar. Los ingenuos
pontifican que producimos médicos para el extranjero pero ignoran que no es tan
fácil insertarse en el ordenamiento legal de países avanzados. ¿No saben que
para practicar en los Estados Unidos hay que pasar los tres exigentes exámenes
de la USMLE?
Hace años venimos afirmando
que el Perú necesita una escuela médica por cada dos millones de habitantes. La
OCDE propuso la misma relación en 2014. Solo necesitamos 16 escuelas médicas,
no 40.
Hay seis propuestas para
reformar nuestra educación médica:
1.
Estudio Nacional de RRHH.
2.
Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina
Comunitaria.
3.
Promoción de la investigación científica.
4.
Directorio Nacional de
Acreditación: Evaluación externa, aplicación
de estándares modernos, organismo autónomo (no estatal). Necesitamos un Flexner
peruano.
5.
Directorio Nacional de
Examinadores Médicos: Administrar examen de
licenciatura médica, organismo autónomo independiente de universidades, formado
por eminentes médicos expertos en informática, comenzar por últimas diez promociones.
6.
Cambios legislativos, especialmente para la
creación de 4 y 5.
La globalización facilita la
modernización de las instituciones. Los estándares presentados son empleados en
Estados Unidos (sistema privado) y Canadá (medicina socializada); lo común es
la alta atención de calidad. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en
Alemania, Francia e Inglaterra hace un siglo, de la misma forma el Perú debería
seguir el ejemplo de países avanzados.
IV
– Reforma del Ejercicio Profesional
Nadie duda de la existencia de
buenos profesionales de la salud en el Perú pero también es evidente que no
gozan del reconocimiento que otros países conceden a los suyos. El problema
descansa en el obsoleto sistema que empleamos para regular el ejercicio
profesional:
-
Para practicar medicina solo hay que
colegiarse. No hay examen de licenciatura.
-
El graduado debe hacer un voluntariado de un
año antes de aspirar a tener un postgrado o un trabajo estatal. Esta
improvisación tercermundista fue creada en 1981 por Belaúnde.
-
Los especialistas carecen de un ente rector y
todos dependen de un ente estatal llamado Sinareme.
-
La actividad hospitalaria es usualmente
mediocre; las historias clínicas y los reportes operatorios dejan mucho que
desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de
mortalidad ni morbilidad. No hay seguimientos o resultados terapéuticos
institucionales.
Desde 1991 los Estados Unidos
nos están dando un ejemplo a seguir. Los
Hospitales de Veteranos y el Colegio Americano de Cirujanos lanzaron un
programa nacional para mejorar la calidad de la cirugía (NSQIP-National
Surgical Quality Improvement Program). Consistía en estudiar las complicaciones fatales y no
fatales, para tratar de evitarlas. Más de 400 programas estaban inscritos para
el 2005 y tres años después se unieron 29 hospitales de niños. En 2013 se
publicaron los primeros resultados: cada
hospital prevenía 250-500 complicaciones, salvaba 12-36 vidas y reducía sus
costos en millones de dólares. Hoy, casi los 50 Estados participan.
Hay 3 propuestas para reformar
nuestro ejercicio profesional:
1.
Directorio Nacional de
Especialidades Médicas: Este es el tercer
Directorio que proponemos. Cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno
será su respectivo Ente Rector, asegurando una atención de calidad a la
población. Funciones: Aprobar programas de entrenamiento, certificar graduados
mediante exigente examen y re-certificar especialistas.
2.
Directorio Nacional de Acreditación
de Hospitales: Nuestra precariedad
organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones
de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor cómo la Contraloría
General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Hace más de
un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en los Estados Unidos;
esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar
hospitales y los demás centros de salud; hoy actúa sobre 21,000 de esas
organizaciones en los Estados Unidos. Naturalmente esta será una organización
independiente, sin fines de lucro, compuesta por ejecutivos con amplia
experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de la atención médica,
seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática.
3.
Programas Nacionales para
mejorar la calidad de la atención médica: Siguiendo
el ejemplo descrito líneas arriba. Sería similar a la propuesta esbozada para
la Cirugía Pediátrica, en la primera parte de este documento.
V
– ATENCIÓN AL PRIMER NIVEL DE SALUD
El primer nivel de salud
agrupa al 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial. No hablamos
aquí de Atención Primaria de la Salud,
que consiste en organizar los sistemas sanitarios en torno a un modelo centrado
en la persona, con mayor equidad dentro de las comunidades y con menores
costos, concepto promovido por la Organización Mundial de la Salud que busca
disminuir la brecha sanitaria a nivel mundial.
La mayoría de pacientes acude
a hospitales haciendo largas colas de espera, usualmente de madrugada. Los
pacientes se quejan con frecuencia de maltratos y el tiempo de atención es muy
limitado. También hay colas para recoger medicinas y las citas a especialistas
tardan semanas. En lugares alejados hay ausencia de salubristas o médicos de
familia.
En 1981 se creó el Serums,
sistema anacrónico improvisado para suplir nuestro subdesarrollo en salud
comunitaria. Este es un voluntariado obligatorio, precario y peligroso y ha
sido denunciado por los graduados. En 2008, la OMS sentenció que “es inaceptable que en países de ingresos
bajos, la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no
profesional y con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales
que no pueden permitirse nada mejor”.
Tenemos 9 propuestas para
mejorar la atención al primer nivel:
1.
A nivel comunitario, promocionar la salud,
prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida, todos aspectos
fundamentales de la Atención Primaria de Salud.
2.
A nivel urbano, la atención no debe ser en
hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio.
3.
Mayor inversión en salud,
especialmente en instrumentos y maquinaria. Aquí es donde se requiere una
importante inversión para lograr un adecuado servicio. La inversión en
hospitales, a menos que las carencias sean significativas, no debe ser
prioritaria. Un médico bien preparado
puede superar deficiencias iniciales; al menos, esta ha sido mi experiencia
durante 18 años trabajando en el Perú.
4.
Planificación nacional de recursos humanos.
5.
Personal entrenado y certificado. Todo
plan político anuncia “atención de calidad” luego de emplear páginas enteras
discutiendo definiciones, leyes y un sinnúmero de “ejes funcionales”. Lo que no
discuten es cómo van a lograr la
calidad.
6.
Los médicos familiares deben ser asignados a
las capitales de provincias.
7.
Los médicos comunitarios deben atender en los
distritos del Perú.
8.
Los médicos que laboren fuera de Lima deben
recibir un pago 30% mayor.
9.
Los médicos comunitarios pueden también
ocuparse de la dirección de Albergues u Hogares a nivel nacional, entidades
muchas veces abandonadas y con pobre gestión.
VI
– ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Este pilar confronta dos
problemas de muy difícil solución, que los políticos abordan con pasmoso
simplismo:
1.
Cobertura a toda la población, lo cual requiere
un estudio financiero al más alto nivel.
2.
Atención de calidad, que no es lo mismo que dar
servicios eficaces, oportunos y hasta con calidez. Los
recursos humanos no pueden formarse con declaraciones políticas.
El SIS se creó en 2002 y la
ley de aseguramiento universal se dio en 2009; mientras la última está lejos de
concretarse el SIS ha recibido un creciente presupuesto en años recientes, pero
se debate entre la falta de regulación y de recursos, cobertura a solo un
tercio de enfermedades y una nueva re-organización. A pesar que cobertura no
significa lo mismo que aseguramiento, el SIS publica hoy que atiende a 17
millones de peruanos (52% de población).
Cifras más realistas indican
los siguientes porcentajes de aseguramiento: SIS 43%, EsSalud 24%, FFAA 2% y Privados
4%. Un 27% carece de protección (INEI 2015).
El financiamiento de la salud
se complica por la desigual distribución geográfica de los recursos públicos,
el hecho que los fondos disponibles son insuficientes y el gran problema de la
Informalidad.
Propuestas:
1.
Estudio financiero previo. Este
es un aspecto crítico. Tenemos excelentes economistas con experiencia en
asuntos financieros. Lo que necesitamos son los fondos para contratarlos a
tiempo completo por varias semanas para que nos indiquen CÓMO financiar un
verdadero aseguramiento universal. ¿Por qué no solicitar el apoyo económico de
organismos internacionales para este fin? Así nos evitamos la demagogia de los
que proponen aseguramiento universal sin saber de dónde vendrán los fondos.
2.
Combatir la informalidad.
VII
– ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS DE CALIDAD
En Noviembre 2001 tuvo lugar
en Doha, Qatar la IV Reunión Ministerial de la Organización Mundial de
Comercio. Ahí se acordó proteger la salud pública de intereses comerciales
privados dando plazo a los países emergentes hasta Enero 2016 para limitar el
monopolio de patentes.
El gasto farmacéutico en el
Perú equivale a una quinta parte del gasto total en salud. Hay dos objetivos
para disminuir este gasto, emplear medicamentos genéricos y utilizar medicinas
de marca cuyas patentes hayan expirado.
Las ventas en nuestro mercado
farmacéutico ascendieron a 2,000 millones de dólares en 2015.
Al 2016 funcionaban 22,513
establecimientos farmacéuticos, de las cuales 72% eran boticas y 9% farmacias.
La venta de medicinas sin
receta totalizó 96% en 2011, disminuyendo a 64% el 2015.
Mafia de los medicamentos
falsos: Ocurre en 6-8% de la población mundial, según la OMS. Sin embargo,
Latinoamérica, el Africa sub-sahariana y la India tienen una cifra de medicinas
falsas superior al 20%, mientras que solo Norteamérica, Europa, Japón y Oceanía
tienen <1%. Esta información pinta con claridad la situación de la salud
mundial, el lugar en que estamos y cómo, si queremos progresar, es preciso
seguir el camino de los países avanzados. La pólvora ya se descubrió en el
siglo IX. Ahora solo nos queda abrazar la modernidad, que no se logra con
palabras huecas sino con una verdadera atención
de calidad. Hay, pues, que entrenar y certificar al personal de salud.
Propuestas:
1.
Por ahora, los medicamentos genéricos son
prioridad.
2.
Abaratamiento por empresas farmacéuticas de
productos sin patente.
3.
Compras anuales por oficinas especializadas, no
gubernamentales.
4.
Luchar contra la mafia de productos
falsificados.
5.
Receta médica para antibióticos y
psicofármacos.
6.
Control de calidad de medicinas importadas debe
hacerse en el Perú.
Estimada
Señora Ministra: Carezco de aspiraciones económicas o políticas. Es fácil decir
que la salud del pueblo y de la niñez es un derecho; lo difícil es concedérselo.
Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar
del esfuerzo de tan buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Como
usted y el Señor Presidente, sabemos que
los cambios en salud requieren tiempo, dinero y la fuerza propulsora de un
pueblo escrupulosamente informado.
Atentamente,
Jorge
Enrique Uceda del Campo
Miraflores,
27 Abril 2017.
