Introducción
El Grupo de Investigación Neurocientífica de Bogotá, Colombia, publicó
en 2021 una “Revisión de Alcance sobre Nutrición Materna y el Desarrollo
Neurológico” (1).
Las revisiones de alcance son
proyectos exploratorios que mapean sistemáticamente la literatura disponible
sobre un tema, identificando conceptos clave, teorías, fuentes de evidencia y
lagunas en la investigación (2).
Los autores colombianos estudiaron artículos publicados entre 2000-2020 sobre
desnutrición materna y la inadecuada
ingesta de vitaminas (B12, ácido fólico, A, D, E, K), micronutrientes (cobre, hierro,
creatina, colina, zinc, iodo), macronutrientes (ácidos grasos, proteínas),
dietas ricas en grasas, dietas ketogénicas y dietas hipercalóricas. De los 3590
artículos revisados, 84 estudios fueron incluidos en base a la síntesis
cualitativa.
En su introducción, los autores hacen un recuento de los avances sobre
la nutrición materna y el desarrollo fetal durante la segunda mitad del siglo
XX. Las investigaciones en la década del 60 señalaron la sucesiva importancia
del ácido fólico y el hierro durante la gestación. Después vinieron estudios
sobre desnutrición materna y el fenómeno de la “programación fetal”, hasta que
con el nuevo siglo se empezó a publicar sobre la directa influencia de la
nutrición de la gestante sobre el desarrollo nervioso fetal y del recién nacido.
La abundante información obtenida arribó a las siguientes conclusiones:
- -La
desnutrición durante la gestación está relacionada con la falta de crecimiento
y maduración de las estructuras cerebrales, especialmente de la corteza cerebral
prefrontal, el cerebelo, el hipotálamo y el sistema nervioso autonómico.
- -La deficiencia
de micronutrientes produce alteraciones en la memoria y el neurodesarrollo (hierro),
anomalías congénitas, cretinismo, déficit de conocimiento y disfunción motora
(iodo), alteraciones tempranas como defecto del tubo neural (folatos),
alteraciones neuronales (vitamina A), problemas en la neurogénesis y
angiogénesis en el hipocampo fetal (colina).
- -La deficiencia de macronutrientes también es importante en el desarrollo
nervioso fetal, especialmente la ausencia de ácidos grasos poliinsaturados
(omega 3); finalmente, el déficit proteico ha sido asociado también con
desórdenes neurosiquiátricos.
El tema en el Perú
En junio 2021, Luis Caravedo, María Luisa Figueroa y el autor de esta
nota, publicamos en la Revista de la Universidad Cayetano Heredia una revisión
de la bibliografía internacional sobre Malnutrición Materno-Fetal (3).
Nosotros encontramos lo siguiente:
- - La teoría del origen fetal de ciertas enfermedades adultas o “programación fetal” está relacionada con la desnutrición materna a través de la alteración del genoma fetal. La experimentación animal sustenta el concepto de la programación fetal.
- - La
desnutrición materna e infantil produce millones de muertes en el mundo,
constituyendo el principal problema de salud pública para países en vías de
desarrollo. La desnutrición materna afecta el desarrollo placentario.
- -Las
intervenciones nutricionales deben centrarse en los primeros dos años de la
vida del niño. La alimentación pre-escolar y escolar no han sido muy efectivas.
- -Los
micronutrientes para gestantes deben incluir: hierro, folatos, iodo, zinc y
vitamina A.
-
- En el subdesarrollo
fetal como origen de la salud y la enfermedad es muy importante una
intervención nutricional temprana para evitar las consecuencias a corto y largo
plazo.
- -La desnutrición
materno-fetal origina retardo del crecimiento intrauterino, cuyo conocimiento
es impostergable. Finalmente, encontramos una abundante literatura reciente
demostrando que la desnutrición materna altera de manera irreversible el desarrollo
neurológico fetal, que se inicia a finales del segundo trimestre de la gestación.
En la preparación de nuestro trabajo, no encontramos estudios nacionales
sobre intervenciones para prevenir la desnutrición materno-fetal en el país. La
salud pública parece estar centrada en la llamada “lucha contra la anemia” que aparece
con frecuencia en declaraciones, entrevistas y comunicados del ministerio de
salud, instituciones diversas y prensa nacional. Incluso, un prominente
empresario se ha retirado este año de su trabajo para ayudar a disminuir la
anemia de los niños peruanos.
Nosotros consideramos que la anemia es tan solo una manifestación de la
pobreza. Pensamos que la desnutrición altera la inteligencia al interferir con
el nivel de la energía, el desarrollo motor y la salud general del niño. La
pobreza y los bajos niveles educativos de las madres gestantes exacerban estos
efectos negativos, sugiriendo que la desnutrición materno-fetal es el principal
problema sanitario del Perú.
El empobrecido capital humano nacional muy probablemente adolece de baja
talla, bajo índice de masa corporal, pobre conocimiento, falta de educación, disminuida capacidad de
trabajo y bajos ingresos monetarios, deficiente reproducción y enfermedades
crónicas como diabetes y enfermedad cardiovascular. Estamos convencidos que
este desfavorable capital humano es originado por la desnutrición de la
gestante, que afecta seriamente el genoma del embrión y el sistema nervioso
fetal.
El Ministerio de Salud y su
lucha contra la anemia
En setiembre de 2023, como muestra de que lo
anteriormente detallado aún no ha calado en nuestras autoridades de salud, el
Colegio Médico y MINSA publicaron un seminario de seis largas sesiones que
tuvieron lugar entre junio y agosto del presente año, titulado “La anemia
infantil en el Perú: Situación y retos, una nueva perspectiva” (4).
En el Prólogo se lee que “las acciones para reducir la anemia se empezaron a desarrollar desde el
año 2007, en que se implementa el Programa Estratégico Presupuestal Articulado
Nutricional”. Dicho plan costó dos mil millones de soles. En 2017 MINSA
planteó reducir la anemia de niños de 6-36 meses, que en 2016 fue 43.6%, a 19%
para el año 2021. ¡Sin embargo la cifra de anemia para ese grupo etario fue de
38.8% en 2021 y 42.4% para 2022!
Luego de extensas presentaciones para explicar y
discutir la falta de resultados en la reducción de la anemia, se pudo encontrar
que la anemia es ferropénica en menos del 50% de los casos y en la gran mayoría
parecería ser de tipo nutricional. Es interesante la intervención de un destacado
internista e infectólogo, quien comentó que los documentos y las conversaciones
le habían causado confusión y la necesidad de introducir nuevas estrategias.
Prevención de la
Desnutrición Materno-Fetal (DMF)
El Perú, finalizando el presente 2023, se
encuentra enfrentando un desgobierno general con un repunte de la pobreza
monetaria a 33%, crecimiento económico de -0.5%, 80% de informalidad, marcada
inestabilidad política y un creciente incremento de la inseguridad ciudadana.
Convencidos que la DMF es el principal problema de la salud en el país, hace
tiempo hemos propuesto su prevención a nivel nacional, aplicando una moderna
intervención aceptada científicamente.
Es importante recordar que el problema de la DMF
ocurre hace décadas en el país. La empobrecida, desnutrida y mal educada
gestante produce un capital humano con irreversibles taras genéticas y
neurológicas, que es luego expuesto a un despreciable proceso educativo. Ignorar
este círculo vicioso entre el progreso popular y el retraso de un creciente
segmento poblacional abandonado por autoridades que gobiernan para un futuro
inmediato es, decididamente, cruel e injusto. La búsqueda del desarrollo de un
país pasa por la protección de su descendencia.
No queda otro camino que prevenir la DMF. Ahora
bien, éste es un proceso largo y costoso, toma una a dos generaciones y, más
importante aún, en un país políticamente inestable y corrupto como el nuestro, el
mencionado proceso no podría ser completado por una entidad gubernamental sino
por otra, independiente y autónoma. ¡Qué más claro ejemplo que la fracasada
“lucha contra la anemia”, aparte de su equivocada y obsoleta identificación!
Mientras se logre finalmente recuperar la democracia
y la libertad en el Perú, hemos propuesto un proyecto piloto organizado con los
auspicios de la Municipalidad Metropolitana de Lima (MML), cuyo reconocido liderazgo
político es afín con los principios esbozados para iniciar el proceso. Este
paso dará tiempo para organizar y aprobar legalmente la institución autónoma
que conduzca la cruzada a nivel nacional.
Proyecto piloto para
iniciar la prevención de la desnutrición materno-fetal en el Perú
1. Nosotros consideramos que la MML sería la institución
idónea para echar a andar este importante e impostergable proyecto, de acuerdo
con la Ley Orgánica de Municipalidades (ley Nº 27972 del 27 de mayo 2003) (5) y
el Objetivo Estratégico General Nº1 del Gobierno Regional de Lima, que se
refiere a “mejorar la calidad de vida de
la población de menores recursos, con énfasis en la niñez y la madre gestante” (6).
2. El proyecto debe iniciarse a nivel distrital.
Proponemos obtener la aprobación de los siguientes concejos distritales: La
Molina, San Juan de Miraflores, Villa María del Triunfo, Pachacamac, Lurín y
Villa El Salvador. De esta manera podemos asegurar un mejor control de las
cifras, en relación al seguimiento sanitario y el manejo presupuestal.
3. Siguiendo los criterios actuales del INEI,
identificar a las gestantes en situación de pobreza y ofrecerles su inclusión
en el programa de prevención de la DMF.
4. Intervención nutricional. Cada gestante
recibirá una evaluación médica completa, incluyendo ecografías prenatales por
especialistas en perinatología (embarazos de alto riesgo). Si el caso lo
amerita, especialmente en embarazos tardíos, se programará una resonancia
magnética materna. Evaluadas las futuras madres y sus delicados productos
gestacionales, la intervención nutricional comprenderá dos aspectos:
a) Materna: Las gestantes
recibirán una dieta hiperproteica con micronutrientes (hierro, zinc, iodo, vitamina
A y ácido fólico). Cada paciente recibirá controles prenatales hasta completar
sus embarazos con esmerada atención. El crecimiento intrauterino y posibles
anomalías serán investigados en cada caso. Cada trabajo de parto se realizará
en un Hospital de la Solidaridad con la presencia de especialistas. Detallada
información familiar será siempre fundamental.
b) Recién nacidos: Si las
gestantes asumen lactancia materna, la nutrición se realizará con leche materna
fortificada hasta alcanzar 24 cal/onza. Si no se elige lactancia materna, la
nutrición se hará con una fórmula enriquecida para alcanzar 24 cal/onza. De
acuerdo con el estudio pionero de Lucas en 1998, la intervención nutricional
neonatal será de cuatro semanas (7). Luego, se vigilará una adecuada nutrición
en los primeros dos años de vida (8-13).
5. Seguimiento a 8 y 16 años para medirles el
Coeficiente Intelectual (verbal, funcional y total) por el método de Weschler,
según los controles publicados en 2009 por Isaacs, Morley y Lucas (13).
6. La duración de este Proyecto Piloto debe ser
de 1-2 años. El éxito de este programa podrá permitir la creación del Instituto
de Prevención de la DMF en el Perú para aplicar la metodología a todos los
distritos del país. Como ya se dijo, para lograr la continuidad en el tiempo, esta
institución debe ser autónoma. Deberá contar con prominentes profesionales
peruanos y un Directorio ad-honorem, re-elegido cada uno a dos años, con un
presupuesto auditado anualmente por una reputada empresa internacional.
Confiamos que el éxito del proyecto piloto permita la financiación de la fuerte
inversión real que será indispensable para llevar la prevención a nivel
nacional (14).
Referencias
1
Cortés-Albornoz
ME et al. Maternal Nutrition and
Neurodevelopment: A Scoping Review. Nutrients 2021, 13(10), 3530; https://doi.org/10.3390/nu13103530
2
https://bibliogetafe.com
2022/01/11
3
Uceda JE, Caravedo-Reyes L, Figueroa ML. Malnutrición materno-fetal:
Revisión de la bibliografía internacional y la urgencia de estudios, prevención
e intervención en el Perú. Rev Med Herediana. 2021;32:52-58
4
CMP: Informe del Seminario “La anemia infantil en el Perú: Situación y
retos, una nueva perspectiva”. 2023; setiembre
5
Ley Nº27972,
Ley Orgánica de Municipalidades, 27 mayo 2003. Congreso de la República
6
www.gob.pe Gobierno Regional de Lima. Información institucional: Objetivos
estratégicos, objetivo general 1
7
Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence
quotient. BMJ.1998;317:1481-1487.
8
Black RE, Allen L, Butta Z et al. Maternal and child undernutrition:
Global and regional exposures and health consequences. Lancet. 2008;371:243-260.
9
Vitoria CG, Adair L, Fall C et al. Maternal and child undernutrition:
Consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008;371:340-357.
10
Butta Z. What Works?
Intervention for maternal and child undernutrition and survival. Lancet.
2008;371:417-440.
11
Bryce J. Maternal undernutrition: Effective action at national level.
Lancet. 2008;371:510-526.
12
Morris SM. Effective international action against undernutrition: Why it
has proven so difficult and what can be done to accelerate progress? Lancet.
2008;371:608-621.
13
Isaacs FB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome
at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr.
2009;155(2):229-234.
14
www.jorgeuceda.org Proyecto Piloto para
Prevenir la Malnutrición
Materno-Fetal en el Perú. 2022, noviembre 4
Miraflores,
28 diciembre 2023
