martes, 13 de junio de 2017

CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD


CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD

Buenos días Señora Ministra. Vengo a hablarle de dos temas puntuales. Ninguno a resolver en este mandato pero, al ser de desgarradora actualidad, amerita su total conocimiento e, idealmente, su discusión personal con el Sr. Presidente.
El primer tema es sobre la Situación actual de la Cirugía Pediátrica en el país y el segundo, mi propuesta sobre Cómo realizar una Reforma Integral de nuestros Sistemas de Salud.
Soy un cirujano pediatra peruano entrenado en los Estados Unidos y con 40 años de experiencia profesional, 22 en Estados Unidos y 18 en el Perú. He regresado tres veces y hace una década vengo proponiendo una reforma de la salud.
El Ministerio de Salud, qué duda cabe, es una complicadísima tarea en nuestro país. Es admirable su compromiso al frente de la institución. No estoy ni remotamente capacitado para evaluar el desempeño del Ministerio pero mi experiencia profesional me impulsa a ejercitar un deber de conciencia y exponer un extracto de los temas en cuestión.

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS
Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron.
En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000. En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.
Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar).
En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Se recomienda que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.
La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y los residentados dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.
Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.
Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente.
La publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.

REFORMA DE LA SALUD
Este es un proceso largo y costoso que incluye al estado, instituciones, gremios y profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, lo que hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población.
¿Por qué debe hacerse?
1.     Mala calidad, según encuestas de la población.
2.     Puesto 71 de 138 países, según el Índice de Competitividad Global 2016.
3.     27% de peruanos carecen de seguro médico (www.inei.gob.pe 2015).
4.     Indicadores OMS 2016, entre 21 países latinoamericanos:
   Mortalidad materna               60/100000 recién nacidos vivos            puesto 11
   Mortalidad Infantil <5a           16.9/100000 habitantes                         puesto 12        
   Incidencia de TBC                 120/100000 habitantes                          puesto 2
   Desnutrición <5a                   14.6 % de la población                         puesto 12
   Agua potable                        87% de la población                             puesto 17
   Saneamiento                         76% de la población                             puesto 15
5.     Gasto en salud (BM 2014)        US $359/cápita    puesto 13 de 21 países LA
6.     Irresponsable proliferación de escuelas médicas, sin acreditación moderna.
7.     RRHH fuertemente concentrados en Lima.
¿Cómo debe hacerse?
En Setiembre 2016, el suscrito publicó un video detallando, en lenguaje simple y resumido, los  siete pilares que describo a continuación:
I – Crítica Revisión Legal
El sistema de salud tiene instituciones descoordinadas entre sí. La ley 27813 nunca se ha cumplido. Hay una maraña legal que necesita ser examinada por una comisión de expertos al más alto nivel. Los cambios a ser introducidos para lograr una reforma integral y moderna van a necesitar un ordenamiento legal diferente. En muchos aspectos de la salud, el Perú no puede vivir más en el siglo pasado.
II – Plan Nacional de Agua y Saneamiento
El Dr. Maxime Kuczynski afirmó en 1944 que “agua y alcantarillado son la clave para una verdadera reforma de salud”. Décadas después, muchos creen que reformar es equipar hospitales. Ya el gobierno ha presentado su ambicioso plan para llevar agua y saneamiento al Perú profundo. También sabemos que este proceso es costoso y tomará una década. Aquí va a ser fundamental el rol de la Ingeniería Sanitaria.
III – Reforma de la Educación Médica
Estamos convencidos de que éste debe ser el paso inicial de nuestra reforma de salud. La educación universitaria actual es un negociado sin control. Cada vez que actualizamos nuestras discusiones reformistas aparecen más escuelas médicas. Ahora suman 40. Los resultados de los exámenes anuales de graduación son un escándalo que se oculta a la población. No hay acreditación funcional.
Este problema ocurrió en USA hace más de un siglo, hasta que su Colegio Médico tomó la iniciativa de reformar la educación médica. Obtuvieron el apoyo de la Fundación Carnegie para contratar a un Acreditador (Abraham Flexner) de 155 escuelas, 131 en USA y 24 en Canadá. El documento final fue publicado en Nueva York en 1910 y, tres décadas después, solo funcionaban 60 escuelas en los Estados Unidos.
En el Perú nos quejamos que faltan médicos pero producimos jóvenes mal preparados que se concentran en la capital y no pueden encontrar trabajo o tienen que emigrar. Los ingenuos pontifican que producimos médicos para el extranjero pero ignoran que no es tan fácil insertarse en el ordenamiento legal de países avanzados. ¿No saben que para practicar en los Estados Unidos hay que pasar los tres exigentes exámenes de la USMLE?
Hace años venimos afirmando que el Perú necesita una escuela médica por cada dos millones de habitantes. La OCDE propuso la misma relación en 2014. Solo necesitamos 16 escuelas médicas, no 40.
Hay seis propuestas para reformar nuestra educación médica:
1.     Estudio Nacional de RRHH.
2.     Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
3.     Promoción de la investigación científica.
4.     Directorio Nacional de Acreditación: Evaluación externa, aplicación de estándares modernos, organismo autónomo (no estatal). Necesitamos un Flexner peruano.
5.     Directorio Nacional de Examinadores Médicos: Administrar examen de licenciatura médica, organismo autónomo independiente de universidades, formado por eminentes médicos expertos en informática, comenzar por últimas diez promociones.
6.     Cambios legislativos, especialmente para la creación de 4 y 5.
La globalización facilita la modernización de las instituciones. Los estándares presentados son empleados en Estados Unidos (sistema privado) y Canadá (medicina socializada); lo común es la alta atención de calidad. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en Alemania, Francia e Inglaterra hace un siglo, de la misma forma el Perú debería seguir el ejemplo de países avanzados.
IV – Reforma del Ejercicio Profesional
Nadie duda de la existencia de buenos profesionales de la salud en el Perú pero también es evidente que no gozan del reconocimiento que otros países conceden a los suyos. El problema descansa en el obsoleto sistema que empleamos para regular el ejercicio profesional:
-       Para practicar medicina solo hay que colegiarse. No hay examen de licenciatura.
-       El graduado debe hacer un voluntariado de un año antes de aspirar a tener un postgrado o un trabajo estatal. Esta improvisación tercermundista fue creada en 1981 por Belaúnde.
-       Los especialistas carecen de un ente rector y todos dependen de un ente estatal llamado Sinareme.
-       La actividad hospitalaria es usualmente mediocre; las historias clínicas y los reportes operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad ni morbilidad. No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.
Desde 1991 los Estados Unidos nos están dando un ejemplo a seguir. Los Hospitales de Veteranos y el Colegio Americano de Cirujanos lanzaron un programa nacional para mejorar la calidad de la cirugía (NSQIP-National Surgical Quality Improvement Program). Consistía en  estudiar las complicaciones fatales y no fatales, para tratar de evitarlas. Más de 400 programas estaban inscritos para el 2005 y tres años después se unieron 29 hospitales de niños. En 2013 se publicaron los primeros resultados: cada hospital prevenía 250-500 complicaciones, salvaba 12-36 vidas y reducía sus costos en millones de dólares. Hoy, casi los 50 Estados participan.
Hay 3 propuestas para reformar nuestro ejercicio profesional:
1.     Directorio Nacional de Especialidades Médicas: Este es el tercer Directorio que proponemos. Cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno será su respectivo Ente Rector, asegurando una atención de calidad a la población. Funciones: Aprobar programas de entrenamiento, certificar graduados mediante exigente examen y re-certificar especialistas.
2.     Directorio Nacional de Acreditación de Hospitales: Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en los Estados Unidos; esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud; hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones en los Estados Unidos. Naturalmente esta será una organización independiente, sin fines de lucro, compuesta por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de la atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática.
3.     Programas Nacionales para mejorar la calidad de la atención médica: Siguiendo el ejemplo descrito líneas arriba. Sería similar a la propuesta esbozada para la Cirugía Pediátrica, en la primera parte de este documento.
V – ATENCIÓN AL PRIMER NIVEL DE SALUD
El primer nivel de salud agrupa al 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial. No hablamos aquí de Atención Primaria de la Salud, que consiste en organizar los sistemas sanitarios en torno a un modelo centrado en la persona, con mayor equidad dentro de las comunidades y con menores costos, concepto promovido por la Organización Mundial de la Salud que busca disminuir la brecha sanitaria a nivel mundial.
La mayoría de pacientes acude a hospitales haciendo largas colas de espera, usualmente de madrugada. Los pacientes se quejan con frecuencia de maltratos y el tiempo de atención es muy limitado. También hay colas para recoger medicinas y las citas a especialistas tardan semanas. En lugares alejados hay ausencia de salubristas o médicos de familia.
En 1981 se creó el Serums, sistema anacrónico improvisado para suplir nuestro subdesarrollo en salud comunitaria. Este es un voluntariado obligatorio, precario y peligroso y ha sido denunciado por los graduados. En 2008, la OMS sentenció que “es inaceptable que en países de ingresos bajos, la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional y con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor”.
Tenemos 9 propuestas para mejorar la atención al primer nivel:
1.     A nivel comunitario, promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida, todos aspectos fundamentales de la Atención Primaria de Salud.
2.     A nivel urbano, la atención no debe ser en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio.
3.     Mayor inversión en salud, especialmente en instrumentos y maquinaria. Aquí es donde se requiere una importante inversión para lograr un adecuado servicio. La inversión en hospitales, a menos que las carencias sean significativas, no debe ser prioritaria. Un médico bien preparado puede superar deficiencias iniciales; al menos, esta ha sido mi experiencia durante 18 años trabajando en el Perú.
4.     Planificación nacional de recursos humanos.
5.     Personal entrenado y certificado. Todo plan político anuncia “atención de calidad” luego de emplear páginas enteras discutiendo definiciones, leyes y un sinnúmero de “ejes funcionales”. Lo que no discuten es cómo van a lograr la calidad.
6.     Los médicos familiares deben ser asignados a las capitales de provincias.
7.     Los médicos comunitarios deben atender en los distritos del Perú.
8.     Los médicos que laboren fuera de Lima deben recibir un pago 30% mayor.
9.     Los médicos comunitarios pueden también ocuparse de la dirección de Albergues u Hogares a nivel nacional, entidades muchas veces abandonadas y con pobre gestión.
VI – ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Este pilar confronta dos problemas de muy difícil solución, que los políticos abordan con pasmoso simplismo:
1.     Cobertura a toda la población, lo cual requiere un estudio financiero al más alto nivel.
2.     Atención de calidad, que no es lo mismo que dar servicios eficaces, oportunos y hasta con calidez. Los recursos humanos no pueden formarse con declaraciones políticas.
El SIS se creó en 2002 y la ley de aseguramiento universal se dio en 2009; mientras la última está lejos de concretarse el SIS ha recibido un creciente presupuesto en años recientes, pero se debate entre la falta de regulación y de recursos, cobertura a solo un tercio de enfermedades y una nueva re-organización. A pesar que cobertura no significa lo mismo que aseguramiento, el SIS publica hoy que atiende a 17 millones de peruanos (52% de población).
Cifras más realistas indican los siguientes porcentajes de aseguramiento: SIS 43%, EsSalud 24%, FFAA 2% y Privados 4%. Un 27% carece de protección (INEI 2015).
El financiamiento de la salud se complica por la desigual distribución geográfica de los recursos públicos, el hecho que los fondos disponibles son insuficientes y el gran problema de la Informalidad.
Propuestas:
1.     Estudio financiero previo. Este es un aspecto crítico. Tenemos excelentes economistas con experiencia en asuntos financieros. Lo que necesitamos son los fondos para contratarlos a tiempo completo por varias semanas para que nos indiquen CÓMO financiar un verdadero aseguramiento universal. ¿Por qué no solicitar el apoyo económico de organismos internacionales para este fin? Así nos evitamos la demagogia de los que proponen aseguramiento universal sin saber de dónde vendrán los fondos.
2.     Combatir la informalidad.
VII – ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS DE CALIDAD
En Noviembre 2001 tuvo lugar en Doha, Qatar la IV Reunión Ministerial de la Organización Mundial de Comercio. Ahí se acordó proteger la salud pública de intereses comerciales privados dando plazo a los países emergentes hasta Enero 2016 para limitar el monopolio de patentes.
El gasto farmacéutico en el Perú equivale a una quinta parte del gasto total en salud. Hay dos objetivos para disminuir este gasto, emplear medicamentos genéricos y utilizar medicinas de marca cuyas patentes hayan expirado.
Las ventas en nuestro mercado farmacéutico ascendieron a 2,000 millones de dólares en 2015.
Al 2016 funcionaban 22,513 establecimientos farmacéuticos, de las cuales 72% eran boticas y 9% farmacias.
La venta de medicinas sin receta totalizó 96% en 2011, disminuyendo a 64% el 2015.
Mafia de los medicamentos falsos: Ocurre en 6-8% de la población mundial, según la OMS. Sin embargo, Latinoamérica, el Africa sub-sahariana y la India tienen una cifra de medicinas falsas superior al 20%, mientras que solo Norteamérica, Europa, Japón y Oceanía tienen <1%. Esta información pinta con claridad la situación de la salud mundial, el lugar en que estamos y cómo, si queremos progresar, es preciso seguir el camino de los países avanzados. La pólvora ya se descubrió en el siglo IX. Ahora solo nos queda abrazar la modernidad, que no se logra con palabras huecas sino con una verdadera atención de calidad. Hay, pues, que entrenar y certificar al personal de salud.
Propuestas:
1.     Por ahora, los medicamentos genéricos son prioridad.
2.     Abaratamiento por empresas farmacéuticas de productos sin patente.
3.     Compras anuales por oficinas especializadas, no gubernamentales.
4.     Luchar contra la mafia de productos falsificados.
5.     Receta médica para antibióticos y psicofármacos.
6.     Control de calidad de medicinas importadas debe hacerse en el Perú.

Estimada Señora Ministra: Carezco de aspiraciones económicas o políticas. Es fácil decir que la salud del pueblo y de la niñez es un derecho; lo difícil es concedérselo. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tan buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Como usted y el Señor  Presidente, sabemos que los cambios en salud requieren tiempo, dinero y la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.
Atentamente,

Jorge Enrique Uceda del Campo
Miraflores, 27 Abril 2017.


¿QUO VADIS PERÚ? ENFOQUE DE ESTE SÁBADO

¿QUO VADIS PERÚ? ENFOQUE DE ESTE SÁBADO

Nuestro conocido don Raúl Vargas felizmente no se ha retirado del todo. Hoy vi su programa televisivo una vez más. Cuatro invitados respondían las inquietudes del periodista acerca del momento político y lo que quedó claro a mi modesto entender es el cuasi divorcio entre el gobierno y la población. Ello se refleja en las famosas encuestas donde Ejecutivo, Legislativo y Justicia tienen más desaprobación que aceptación. Incluso algunos tocaron el pobre papel del “cuarto poder”. Se finalizó la hora invocando los consabidos diálogos, acuerdos y liderazgos.
Así no podemos seguir, querido Perú. Pasan las décadas y seguimos viendo las peleas  de los enemigos de siempre y políticos que continúan medrando a costa de nuestros impuestos. Hay, desde luego, notables excepciones que conforman esa minoría “en peligro de extinción”.
No debemos perder de vista el innegable hecho de que el pueblo los eligió. Hace mucho que los votantes, al terminar la “luna de miel”, no les queda otra cosa que soportar otros 4-5 años soñando con un futuro mejor.
Estoy convencido que el crónico desgobierno de este país es debido a que los líderes no atinan a hacer su tarea antes de ser gobierno. Claro, los elegidos tienen muchas  ideas de lo que hay que hacer. Incluso piensan que sus experiencias profesionales son suficientes para asumir funciones. Sin embargo, ignoran que las aguas pueden tornarse tormentosas y ahí es donde se requiere una tripulación perfectamente organizada y conocedora de antemano del rumbo a seguir.
¿Cómo podemos esperar reformas electorales, educativas, sanitarias, judiciales, estatales, laborales y tantas otras, si nuestros improvisados gobernantes continúan enfrentados en una irresponsable guerra de intolerancia y mezquindad? Todos hablan de la pobreza y atraso de nuestras instituciones. ¿Alguien por ventura puede pensar que la problemática se solucione en este clima hostil e incierto?
Lo dijo Jorge Basadre en 1931 cuando se refirió al Perú como problema pero, también, posibilidad. Incansablemente predicó el trabajar hacia un proyecto nacional. Fallecido el maestro en 1980, aún seguimos llenos de propuestas y escasos de realidades. Ha llegado la hora de planificar entre procesos electorales y evitar las improvisaciones de los que “necesitan tiempo para aprender a gobernar”.
Para lograr reformas, los peruanos tenemos que tornarnos proactivos y agruparnos para pensar y actuar antes de tiempo. Ergo, mal podemos llegar al poder y recién ver como enfrentamos la problemática. Los típicos planes de gobierno se arreglan semanas antes de las elecciones. Entonces, los elegidos se vuelven reactivos y así poco se puede lograr. El autor de estas líneas ha formulado en las redes sociales un minucioso plan integral para una Reforma de la Salud en el Perú hace más de una década. En general, la prensa y otras instituciones no han sido suficientemente receptivas a este trabajo. Uno de los objetivos principales era informar a la población, que explica el distanciamiento con sus gobernantes al que se referían los panelistas del programa televisivo mencionado.

Jorge E. Uceda

Miraflores, 27 de Mayo 2017 

miércoles, 24 de mayo de 2017

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PERÚ - 2017

Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. (1) No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000(2) En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.(3)

Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, perforaciones intestinales, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar, higroma quístico, tumores neonatales, etc).

En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron. (4)

En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Es altamente deseable que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.

La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. (1) En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y no ejerce control sobre la práctica de la especialidad. Los residentados (estudios de postgrado) dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.

Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. (5) Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.

Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente. (6)

Por otro lado, la publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. (6) Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.


Avances organizativos en Estados Unidos

Mientras en el Perú tenemos muchos cirujanos pediatras, demasiados servicios de la especialidad en la capital y carecemos de información sobre resultados quirúrgicos en los servicios mencionados, acaba de aparecer un artículo en el Annals of Surgery de Marzo 2017, importante revista científica norteamericana, titulada Future Supply of Pediatric Surgeons. (7) Los autores trabajan en las Universidades de North Carolina, Northwestern (Chicago), Hospitales de Niños de Chicago, Ann Arbor y Detroit, y fueron asesorados por una reconocida Compañía de Investigación de Mercados de Winchester, Inglaterra. El trabajo fue financiado por tres reconocidas instituciones: American College of Surgeons, American Pediatric Surgical Association y The Physician Foundation.

El estudio emplea un modelo derivado de una herramienta para investigar el suministro de médicos, a fin de tomar decisiones sobre el número de futuros Residentados de Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos.

Hacia 1970, los líderes de la organización moderna de la cirugía pediátrica norteamericana sabían de la necesidad de mantener un balance entre la producción de especialistas y el mantenimiento de sus destrezas quirúrgicas. A través de los años, se han evaluado el número de programas de entrenamiento, los contenidos de tales programas y el volumen necesario de casos complicados.

En el presente estudio, luego de una extensa discusión metodológica, se aplicó el modelo a 773 cirujanos pediatras, todos certificados por sus respectivos Boards (certificados americanos de especialista). Se realizaron tres proyecciones entre 2013 y 2030, después de determinar el crecimiento anual de la población pediátrica en 0.5% (o sea 7.5% para los 17 años proyectados). Se encontró que un incremento de la fuerza laboral de 21-26% no afectaría significativamente el volumen de casos necesarios para mantener la competencia del especialista.
Es prudente el control periódico de tales programas de entrenamiento.

Este trabajo grafica la enorme distancia organizativa de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos y la apretada síntesis de nuestra realidad antes presentada.


Referencias

1. Uceda JE. Enseñanza de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos. Conferencia presentada ante la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica; 28 Noviembre 2002. Lima. www.jorgeuceda.org
2. O’Neill JA et al. Update on the analysis of the need for pediatric surgeons in the United States. J Pediatr Surg 1995;30:204-213.
3. Uceda JE. Cirugía Pediátrica Peruana. Situación actual. Presentación en power point. 2007. Lima. www.jorgeuceda.org
4.  Residentados médicos 2016.  www.conareme.org.pe
5. Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley 30453. Diario Oficial El Peruano: Normas Legales. 2017, Jueves 2 Marzo.
6.  Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud. RM 810, 2016.
7. Ricketts TC et al. Future Supply of Pediatric Surgeons. Analytical study of the current and projected supply of pediatric surgeons in the context of a rapidly changing process for specialty and subspecialty training. Annals of Surgery. 2017;265(3):609-615.



domingo, 12 de marzo de 2017

EL ARCAICO SISTEMA DEL RESIDENTADO MÉDICO EN EL PERÚ

El 2 de Marzo 2017 el gobierno actual aprobó el Reglamento de la ley 30453, Ley del Sistema Nacional de Residentado Médico (SINAREME), que promulgó el gobierno anterior el 9 de Junio de 2016. El Consejo Nacional de Residentado Médico (CONAREME) es el órgano directivo del sistema y consta de 40 miembros, 20 de las universidades y 20 de los institutos prestadores de salud.1

¿Cuál es la responsabilidad de este sistema? Nada menos que supervisar y controlar los estudios de post grado de 6,005 jóvenes médicos graduados de 23 universidades y que aspiran a lograr 44 especialidades y sub-especialidades médicas, según las cifras de admisión solo para el año 2016. Naturalmente, hay que agregar los miles que ya se encuentran realizando esos estudios y que han ingresado en años anteriores.2

¿Suena esto disparatado? Esperen. Ningún postulante puede estudiar su post grado o acceder a un puesto del Estado, si antes no ha “servido” durante un año en un obsoleto y a veces peligroso voluntariado en regiones pobres y apartadas del país para suplir la ausencia de una moderna atención al primer nivel de salud. Finalmente, el ingreso al post grado es solo mediante un examen nacional para cada especialidad o sub-especialidad, debido a la carencia y falta de tiempo para otro tipo de importantes evaluaciones.2

¿Y cuáles son las  instituciones que funcionan con el SINAREME?: El Ministerio de Salud, las universidades con programas de segunda especialización (23 de las actuales 36), ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina), las empresas u hospitales prestadoras de salud, CMP (Colegio Médico Peruano) y ANMRP (Asociación Nacional de Médicos Residentes del Perú).2 Y aquí está la clave del problema, de las seis instituciones nombradas solo una (las universidades) tienen una función meramente educativa, las demás son gremiales.

Pero, si nos atenemos a los inaceptables resultados de los últimos cinco exámenes nacionales de graduación (que administra ASPEFAM desde 2003) publicados por MINSA recientemente (nota promedio de 10.868 sobre 20 entre 2011 y 2015), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que la labor en el post grado sea diametralmente diferente.3


Por ello es que el autor viene proponiendo hace más de una década una Reforma del Ejercicio Profesional Médico que incluya un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, en el que cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno será su respectivo ente rector, lo cual asegurará, por fin, una atención de calidad a la población. Cada Directorio tendrá tres funciones: 1. Aprobar Programas de Entrenamiento. 2. Certificar a los graduados mediante exigente examen. 3. Recertificación de especialistas cada 8-10 años.4

El autor estudió Cirugía General y Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos y practicó durante 22 años en ese país. Volvió al Perú tres veces y trabaja aquí por 18 años. El American Board of Medical Specialties funciona desde 1933, tiene 35 miembros y cuenta con la aprobación del Consejo de Educación Médica de la Asociación de Médicos Americanos (AMA/CME).5 Recordemos que este Consejo de la AMA fue el que en 1904 asumió la responsabilidad de reformar la educación médica y, cuatro años más tarde, solicitó a la Fundación Carnegie la evaluación crítica de las 155 escuelas médicas que funcionaban en Norteamérica y que culminó con el Informe Flexner de 1910.

En 1933 se crearon los Boards (Directorios) de Dermatología, Obstetricia/Ginecología, Oftalmología y Otolaringología. Siguieron Ortopedia, Pediatría, Psiquiatría/Neurología, Radiología y Urología (1935), Medicina Interna y Patología (1936), Cirugía (1937)      Neurocirugía (1940), Anestesiología y Cirugía Plástica (1941), Medicina Física (1947), Cirugía Colorectal y Medicina Preventiva (1949), Medicina Familiar (1969), Alergia/ Inmunología, Medicina Nuclear y Cirugía Torácica (1971), Medicina de Emergencia (1979) y Medicina Genética (1991). Al presente, estos son los 24 Directorios en los Estados Unidos, a los que se han sumado 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios.5

El trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía. Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada programa de entrenamiento es acreditado por una entidad especial desde 1981. El año pasado se acreditaron 800 programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.

Desde 1979 funciona plenamente el National Resident Matching Program o Programa Nacional de Asignación de Residentados, el cual permite la distribución anual de las plazas ofertadas en cada especialidad y sub-especialidad. No hay examen para ingresar. Es algo mucho mejor organizado, como veremos. Se caracteriza por las tres “R”: Registro, ranking (orden de mérito) y resultados. El registro incluye establecer la eligibilidad del candidato, la presentación de los créditos de la escuela médica, licenciatura, USMLE para los extranjeros, solicitud, preferencias (matching) y las entrevistas correspondientes; el registro vale 75 dólares y comienza el 15 de setiembre. El ranking incluye las listas y la verificación de los créditos. Los resultados se dan con el tiempo suficiente para iniciar las residencias Julio 1.6
 
Como vemos, la tarea educativa está a cargo de instituciones formativas. En los Estados Unidos, el Departamento de Salud y Servicios Sociales (Department of Health and Human Services), es un gabinete del gobierno con el objetivo de proteger la salud de  toda la población y la prestación de servicios sociales esenciales.7 Su presupuesto para 2015 sumó 1.02 trillones de dólares, para atender importantes Departamentos, como Medicare y Medicaid, National Institutes of Health, Public Health Service, Food and Drug Administration, Center for Disease Control, etc. Mal podrían ocuparse del entrenamiento médico de post grado. En el Perú, MINSA debería tener otro tipo de preocupaciones.

El autor de esta nota ha tenido la fortuna de estudiar y trabajar con instituciones de primer nivel. De regreso al país tiene la obligación moral de ofrecer una propuesta de cambios en salud, esta vez relacionado con el entrenamiento de post grado. La calidad de la atención médica y los derechos del pueblo están primero.

REFERENCIAS
  1. Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley 30453. El Peruano. Normas legales. Jueves 2 de marzo 2017.
  2. www.conareme.org.pe  Residentados médicos 2016.
  3. Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud RM 810, 2016.
  4. Uceda JE. Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38.
  5. www.abms.org
  6. www.nrmp.org
  7. www.hhs.gov

INSISTIENDO EN LA REFORMA DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ

Hace doce años el autor ha venido proponiendo una Reforma de la Salud en el país  proponiendo iniciarla con la Reforma de la Educación Médica, tal como lo hicieron los norteamericanos de los Estados Unidos y Canadá hace 116 años. Graduado en San Marcos y entrenado en Cirugía General y Cirugía Pediátrica durante ocho años en los Estados Unidos, regresó al Perú para operar recién nacidos y niños entre 1974 y 1981. Contratado por la Universidad de Colorado accedió a la docencia en Denver y luego a la práctica especializada en Dallas, Texas. De regreso al Perú en 2002, luego de dos años de intensa actividad profesional, era evidente que la salud en el país urgía de una verdadera reforma. Vinieron luego numerosas gestiones ante diversas instituciones (Ministerio de Salud, Colegio Médico, universidades, academias y sociedades científicas, Congreso, prensa escrita y televisada), todas indiferentes a cambios tan necesarios. Acostumbrado a un sistema de salud de primer nivel, mi decepción se tornó en pena, pero no por nuestras instituciones, sino por los pacientes en general y los niños en particular. Como las instituciones deberían sin duda alguna reformarse, publicamos en las redes sociales con la esperanza que nuestras propuestas lleguen al público, que tanto necesita de una verdadera reforma de salud.

Nuestra educación médica, luego de las nefastas y ahora derogadas leyes de Fujimori y Belaúnde (un peruano que siempre admiré pero que fue abandonado por muchos de sus “partidarios”) dio lugar a una irresponsable proliferación de escuelas médicas,1 que fue exactamente lo que encontró Abraham Flexner, en su proceso de acreditación de hace un siglo en Norteamérica, cuando denunció que “en los últimos 25 años, ha ocurrido una enorme sobreproducción de practicantes médicos mal educados y pobremente entrenados, sin tener en cuenta la salud o los intereses del público; esta sobreproducción es principalmente debido a la existencia de un gran número de escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por métodos propagandísticos, en los que una masa de jóvenes son rescatados de ocupaciones industriales para estudiar medicina”.2

La prestigiosa Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna publicó en Diciembre 2016 mi artículo “Reforma de la Educación Médica en el Perú”.3 Ahí recordaba que en 1981 el Perú tenía 7 escuelas médicas y 17.8 millones de población, es decir, una escuela médica por cada 2.5 millones de habitantes. Hacia el año 2000 teníamos 28 escuelas médicas y ellas fueron sometidas a un primer proceso de acreditación en el 2007. ¡27 acreditaron! A diferencia de Flexner, que era pedagogo, el estudio en nuestro país fue conducido solo por médicos.

En cuanto a indicadores de calidad la Asociación de Escuelas de Medicina (ASPEFAM), viene administrando exámenes nacionales de graduación desde 2003. Ese año, un alto dirigente gremial me comentó que se detectó un 60% de desaprobados. En los Estados Unidos, la nota para pasar los exámenes de licenciatura, luego de la graduación, es 75 sobre 100.4

En 2012, Estados Unidos registró 136 escuelas médicas y 312800,000 habitantes, una relación de 2’300,000 habitantes por escuela. Hoy, en el Perú, tenemos 36 escuelas y 32 millones de población, es decir, 889,000 habitantes por escuela médica. En relación al número de habitantes, ¡el Perú tiene el triple de escuelas médicas que los Estados Unidos! Un estudio de varios países avanzados que forman parte del OECD (Organization for Economic Cooperation and Development) encontró recientemente que la relación ideal escuela médica/habitantes era 1 escuela por cada dos millones de pobladores.3

Todas estas propuestas para reformar la educación médica han sido meticulosamente actualizadas a través de doce años y las recomendaciones al 20163 son:

  1. Estudio de Recursos Humanos a Nivel Nacional.
  2. Cambios legislativos por especialistas al más alto nivel.
  3. Acreditación de todas las escuelas médicas. Esto estará a cargo de un Directorio Nacional de Escuelas de Medicina. Una institución similar se creó en los Estados Unidos en 1943 y acaba de actualizar sus estándares de acreditación. Hace años hemos insistido en que evaluación debe ser por un outsider (no médico) que es conocida como la evaluación externa. Pero, lo más importante es que la nueva autoridad de acreditación sea independiente del estado, legalmente constituida como una corporación y dirigida por pedagogos, con la participación de médicos independientes de las escuelas a ser revisadas. Instituciones como el Colegio Médico, la Comisión de Salud del Congreso de la República y el Ministerio de Salud, podrían solicitar el invalorable apoyo de la Fundación Carnegie for the Advancement of Teaching, que hoy opera desde Stanford, California, siendo Anthony S. Bryk su actual Presidente. Así podríamos contratar “un Flexner peruano” que llevaría a cabo la monumental tarea de acreditar nuestras escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían.
  4. Licenciatura Médica mediante Examen Nacional de Graduación. Este exitoso sistema se sigue en los Estados Unidos desde 1915, cuando se creó el Directorio Nacional de Examinadores Médicos (National Board of Medical Examiners), organización independiente, sin fines de lucro y formada por eminentes profesionales de la salud. En 1992 se creó el USMLE o United States Medical Licensure Examination. En 2008, los 80 miembros del NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE”. Los médicos peruanos que aspiran a seguir estudios de post grado en Estados Unidos tienen que aprobar primero estos exámenes. Por tanto, se propone la creación en el Perú de un Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente del Estado y de las universidades y tiene necesariamente que contar con el auspicio del Congreso, Ministerio de Salud, Colegio Médico y la Asociación de Facultades de Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral, libres de toda influencia política. Hace dos décadas el Profesor Jorge Casas Castañeda sentenció que la universidad no puede ser juez y parte. Es hora de darle la razón y separar funciones. El examen de licenciatura se podría iniciar ofreciéndolo a las últimas diez promociones de graduados. Los demás lo tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados. No podemos permitir que pasantes con nota 11 ó 12 tengan luz verde para tratar la salud de los peruanos. La nota debe ser sobre 15.0, la culpa no es de los alumnos sino de sus profesores.
  5. Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria. La educación médica en el país orienta la formación de especialistas para trabajar en hospitales. Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria se desenvuelven en las comunidades y centros médicos provinciales y distritales. Prácticamente no existen como asignaturas en la gran mayoría de las escuelas médicas. Si bien la Sociedad de Medicina Familiar existe, su actividad es limitada por falta de apoyo. La atención primaria de salud viene por años asignada a un anacrónico e improvisado sistema asistencialista que no puede ser re-emplazado por especialidades que no forman parte del diseño curricular de la mayoría de nuestras escuelas médicas. Esto tiene que adaptarse a las necesidades de las mayorías nacionales.
  6. Promoción de la Investigación Científica. Un aspecto muy dejado de lado por la mayoría de escuelas médicas es la investigación científica. Es necesario reafirmar el rol de la Investigación y Desarrollo e Innovación (I+D+i) en la creación de oportunidades en el país, en la formación de una clase media más ancha (trabajadores de alta calificación) que pueda mantener un país estable. En medicina, solo contamos con un puñado de investigadores que, al igual que los pioneros de la salud pública en el pasado, trabajan hoy aisladamente y con escasos recursos, tanto del Estado como de la comunidad internacional. Nuestras universidades más prestigiosas mantienen programas de investigación que requieren un decidido apoyo, especialmente para becar estudiantes en el extranjero, asegurando su retorno con incentivos y  difundiendo su experiencia en forma irrestricta. En consecuencia, podríamos promover en nuestro país los grados internacionales de Maestro en Ciencia (Master Science) y Doctor en Filosofía (PhD) para estimular la  investigación científica en los diferentes campos de la salud. Nuestros grados de maestrías y doctorados, salvo escasas excepciones, no poseen la misma equivalencia. Finalmente, para los alumnos de pregrado, debemos promover la publicación de estudios clínicos y de investigación, aspectos formativos aún muy descuidados.

Nosotros concluíamos –como lo hemos venido proponiendo hace más de una década-  que la reforma de la educación médica debería ser el inicio lógico de una verdadera reforma de la salud en el Perú. Los pasos dados por los Estados Unidos hace un siglo pueden perfectamente ser seguidos y adaptados al país. Ello no implica proponer un sistema privado de salud ya que los estándares presentados son los mismos tanto para Estados Unidos (sistema mayormente privado) como para Canadá (sistema de medicina socializada). Lo común para ambos sistemas es la alta calidad de la atención. La globalización facilita la modernización de las instituciones. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en Alemania, Francia e Inglaterra, de la misma forma el Perú debería seguir la experiencia de países avanzados.3


SINCERAMIENTO DE LA EDUCACIÓN MÉDICA EN EL PERÚ.

El pasado 21 de Febrero del año en curso tuvo lugar en Lima una reunión internacional sobre “Educación Médica: Retos y Perspectivas”. El Ministerio de Salud presentó un trabajo ya publicado en 2016 titulado Educación Médica en el Perú, que correspondía al “Informe final de la Comisión Ministerial de Salud”, convocada por Resolución Ministerial N0 810-2016.5 Como era de esperarse, no fuimos invitados.

El análisis de la situación actual de nuestra educación médica reconoce que las malas prácticas se han triplicado en los últimos 20 años, que las universidades presentan pocos indicadores de calidad y algunas funcionan irregularmente, que existe una indefinición relativa a los médicos que necesita el país y, como prueba de la necesidad perentoria de una re-acreditación general de las escuelas médicas, un inaceptable resultado de los exámenes nacionales de graduación que, en sus últimos cinco años, registró los siguientes promedios:

2015: 11.66     2014: 10.64     2013: 9.90     2012: 11.34     2011: 10.80  

Curiosamente, en las conclusiones y recomendaciones del documento presentado, se dice que, en acreditación, “se ha avanzado en este proceso y se requiere un mayor impulso a nivel nacional”. Asimismo se dice que “es alarmante la baja competencia de los egresados ante las evaluaciones nacionales, las autoridades no verifican estándares mínimos de calidad en la formación médica”. Finalmente, se recomiendan tres acciones inmediatas (Vigilancia de Pregrado, Comité de alto nivel y Foro Nacional) y cinco mediatas, entre las cuales se pide otra ley para que la aprobación del examen nacional de graduación sea requisito para el ejercicio de la profesión; otra acción consiste en “establecer organismos que supervisen la legitimidad de las instituciones formadoras de médicos”.

Como es evidente, la buena voluntad del Ministerio de Salud es insuficiente para producir los cambios radicales (léase reforma) necesarios. Ello se debe a que un plan integral debe hacerse antes de llegar al poder político. La prensa tampoco ayuda. Hoy hablamos de la educación médica, otro día se habla de nuestros hospitales, del insuficiente aseguramiento, del problema de la falta de medicinas, del abandono de las comunidades alejadas, de la anemia crónica de nuestros niños, de la prevalencia de la tuberculosis pulmonar. Este idioma superficial, gaseoso, nunca será suficiente; esa es la fórmula segura para no progresar… el típico lenguaje de los políticos.

El Perú no puede esperar que los buenos deseos solucionen sus problemas de salud. Las discusiones estériles de nuevos comités y foros no darán frutos si no se informa a la población, cuya fortaleza es imprescindible para lograr los cambios. Es muy fácil pregonar que la salud es un derecho inalienable. Lo difícil es encarar el problema y resolverlo como hace décadas lo hizo las naciones avanzadas. Las recetas caseras solo prolongan nuestra mediocre situación.   

REFERENCIAS

  1. Uceda JE. Reforma de la Salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación. Libro Digital. Lima; 2014. p.39.
  2.  Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching; 1910. New York.
  3. Uceda JE. Reforma de la Educación Médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;
  4. www.lcme.org
  5. Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud. RM 810, 2016.