martes, 19 de marzo de 2019

COMUNISMO Y CORRUPCIÓN, UN BREBAJE VENENOSO



   
Pobreza e ignorancia son el caldo de cultivo del comunismo internacional, el cual necesariamente se sustenta en mercenarios que denigran el uniforme militar de un país, avasallando  los poderes judicial y legislativo para usufructuar un capital que es del pueblo. Los únicos ricos y omnipotentes son la camarilla que se perenniza en el poder.

No intentamos explicar el origen del fenómeno en los diferentes territorios del planeta pues nos perderíamos hurgando en la historia de la geopolítica mundial y saldríamos por las ramas del frondoso árbol latinoamericano, donde queremos mantenernos los que anhelamos su despegue hacia el verdadero  progreso.
Retrocedamos, pues, a la década de 1950, la época que siguió a la segunda guerra mundial, cuando los Estados Unidos y Rusia se disputaban la hegemonía ideológica, siendo Latino América un mero observador de la llamada “guerra fría”. El comunismo en el Perú era un grupúsculo de seguidores pro-soviéticos que no tenían cabida en un país dominado por dictaduras militares o estados de ultra derecha. La vigencia del partido comunista mexicano cedió ante el desarrollo de la revolución mexicana y el Partido Revolucionario Institucional (PRI) que gobernó al país por siete décadas (1930-2000). Ni con la aparición de un Pablo Neruda pudo el comunismo chileno significar una fuerza política estable.

CUBA

¡Tuvieron que coexistir Batista en Cuba y la irresponsable política exterior de los Estados Unidos hacia La Perla del Caribe para facilitar la expansión del comunismo en Latino América!

Es importante recordar que en la década de los años cincuenta Cuba era un país relativamente próspero con seis millones de habitantes. Su producto interno bruto per cápita era el tercero de la región, solo superado por Venezuela y Uruguay. La economía dependía de una masiva elaboración de caña de azúcar que exportaba casi toda a Estados Unidos. También producía cacao y tabaco. 76% de la población sabía leer y escribir, cuarto índice de alfabetización en América Latina. En 1957 ocupaba el primer lugar de la región con la menor mortalidad infantil y un mayor número de médicos y camas hospitalarias por habitante. ¿Cómo el comunismo podría surgir en una nación como la descrita?

Fulgencio Batista nació pobre en 1901 y se convirtió en militar veinte años después. Como es frecuente en América Latina, buscó en la política un destino mejor y lo consiguió con un golpe de estado en 1934, cuando siendo un oscuro sargento, pasó a comandar las fuerzas armadas con el grado de coronel. En 1940 fue elegido presidente por un período de cuatro años, al cabo de los cuales alternó viviendas en el famoso Waldorf Astoria de Manhattan y en una casa en Daytona Beach, Florida. En 1952 vuelve a Cuba y lleva a cabo otro golpe militar, cerrando el Congreso y suspendiendo las garantías constitucionales; además, incrementó sueldos a los militares, suprimió el derecho de huelga y restableció la pena de muerte. Fue muy cuidadoso en respetar los negocios norteamericanos, hizo alianzas con los ricos terratenientes azucareros y llevó la corrupción a niveles nunca vistos. Como resultado de esta insensata dictadura, se produjo un marcado divorcio entre el campo y la ciudad. En la vida rural se duplicó la mortalidad infantil y  60% de los casi tres millones de campesinos carecían de agua, servicios sanitarios o electricidad.

Mientras tanto, 300 kilómetros al norte, el gobierno norteamericano tenía que estar al tanto de la corrupción de Batista y sus secuaces, pero parece que solo le importaba la protección de sus intereses económicos en la isla, incluyendo la profusión de lujosos hoteles, casinos, discotecas, restaurantes y establecimientos para los ricos, actores y actrices famosos y, especialmente, a personajes del hampa mundial.

La desigualdad social dio motivo a que sectores de la clase media se sensibilizaran con la situación del campo y se lanzaran no solo a buscar un cambio político sino a querer democratizar el país, según sostiene el historiador y maestro universitario Sergio Guerra Vilaboy. La pequeña Cuba tenía una sola lengua, estaba interconectada y tenía modernos sistemas de comunicación para la época, tales como la radio y una creciente televisión. Es así que el 26 de Julio de 1953 un joven abogado asaltó el Cuartel Moncada en Santiago de Cuba, en el extremo oriente de la isla. 130 hombres y mujeres comandados por Fidel Castro no tuvieron éxito ese día. Casi la mitad fueron apresados, sufrieron horribles torturas y luego el sanguinario dictador los mandó matar. La resistencia fue en aumento y la geografía de la Sierra Maestra refugió a los revolucionarios. Mientras tanto, ¿qué hizo el gobierno de Harry Truman? Pues enviaba armamentos a Batista. Por un lado, es sabido que desde fines de la década del cuarenta había una campaña anticomunista en los Estados Unidos. Ciertamente es claro que los problemas internacionales eran múltiples y algunos espinosos. Empero, ¿cómo ignorar la pobreza e ignorancia campesina de un pueblo tan cercano, causados por un tirano que endiosaba al inversionista extranjero y a mafiosos que alegremente saqueaban el país? Al asumir Eisenhower en 1953, las armas continuaron llegando a Cuba, pero ahí todavía no había comunismo, tan solo un pueblo rural al borde de la desesperación.

La historia es harto conocida. Batista fue derrocado pero el sátrapa logró huir a Santo Domingo con una cuantiosa fortuna, estableciéndose más tarde en la España de Franco, hasta morir de un infarto en 1973. Fidel Castro y su gente celebraron la recuperación de su libertad el 1º de Enero de 1959, pero pronto abrazaron el comunismo y, entonces, el pueblo perdió nuevamente esa libertad.

El neo-sátrapa pronto desarrolló un modelo de control de seres humanos que recuerda a la Inquisición de épocas medievales. En 2014, Juan Reinaldo Sánchez publicó “La Vida Oculta de Fidel Castro”, cuya lectura describe la enfermiza conducta de un millonario autócrata que manejó Cuba a su total antojo por casi seis décadas. Sánchez fue guardaespaldas personal de Fidel durante 17 años y la complejidad y detalle de lo descrito solo es compatible con la más descarnada verdad. La creación del G2 o Seguridad del Estado tenía tres funciones: Espionaje, contraespionaje y seguridad personal del caudillo. Cualquier crítica contra la revolución, por menor que fuera, era grabada y reportada diariamente; los militares de alta graduación, políticos, administrativos, diplomáticos, todos eran grabados. Nadie era indispensable. Carcelería, tortura y fusilamiento eran utilizados sin miramientos y sin compasión. La seguridad personal tenía tres anillos concéntricos: El tercero tenía miles de soldados cuidadosamente escogidos; el segundo se denominaba grupo operativo y constaba de 80-100 soldados; el primer anillo o escolta eran dos equipos de 15 hombres cada uno. Sánchez estaba en este selecto grupo.

Estados Unidos comenzó su bloqueo comercial a Cuba en 1962 y Rusia respondió con una masiva ayuda a la Revolución, hasta que los problemas soviéticos de la década del 80 obligaron a suspender esos aportes a la Isla. Sánchez describe cómo Castro inició entonces una floreciente política de contrabando, seguida de un enorme narcotráfico de cocaína colombiana. A mediados de 1989, ante la insistente acusación regional de estas corruptas prácticas, Fidel orquesta una investigación y captura de prominentes miembros del gobierno, incluyendo al General Arnaldo Ochoa –considerado héroe de la revolución y que acababa de regresar de guerrear en Angola- a quien degradó públicamente a soldado raso y luego fusiló, con otros líderes, tres semanas después. Así de diabólica era la conducta del tirano.

VENEZUELA

La década del 50 muestra a Venezuela gobernada por Generales desde la disolución de la Gran Colombia en 1830, con excepción de Rómulo Betancourt que gobernó entre 1945-1948 en medio de la bonanza económica producida por el petróleo, tan necesario en la post guerra. En 1952 el General Marcos Pérez Jiménez realizó otro golpe y gobernó hasta 1958, llevando a cabo muchas obras públicas pero dentro de una férrea dictadura. La violenta represión no se hizo esperar. Ya el 90% de la economía dependía del petróleo, el agro se había descuidado y existían graves problemas sociales. La población luchaba por reinstalar la democracia y finalmente triunfaron. Pérez huyó y en 1959 se celebraron elecciones libres con el regreso de Betancourt.

Las cuatro décadas siguientes dieron paso a gobiernos civiles. Las empresas petroleras fueron nacionalizadas en 1976. Sin embargo, la economía entró en crisis a raíz del endeudamiento incurrido después del “boom” petrolero de la década del 70. La caída del precio del petróleo se acompañó de  espirales inflacionarios, desconfianza de inversionistas, corrupción administrativa y mercados negros de bienes y divisas. El fracaso de los gobiernos civilistas originó la consabida protesta popular en varias ciudades  apoyada por los militares aventureros de siempre, entre los cuales figuraba Hugo Chávez.

En 1988 Carlos Andrés Pérez inicia su segundo período presidencial, llevando a cabo una serie de ajustes económicos impuestos por el Fondo Monetario Internacional, incluyendo un aumento del 100% en el precio de la gasolina. La primera semana de Marzo de 1989 tuvo lugar en Caracas una serie de fuertes protestas y disturbios (“Caracazo”) reprimidos por la Policía y el Ejército. El reporte de 276 muertos y miles de heridos puede haber quedado corto. En su libro “El Delfín de Fidel”, el General Peñaloza, que había seguido al  movimiento conspirador de Hugo Chávez, relata que Fidel Castro había infiltrado un pelotón de francotiradores cubanos que disparaban a los militares que luchaban por restablecer el orden durante el Caracazo, siendo esta la causa del recurso de fuego a discreción. El descrédito del gobierno se tornó irreversible. En 1993 Pérez, acusado oficialmente de corrupción, fue obligado a renunciar. El descontento y frustración popular abrazó el discurso demagógico de Chávez, quien triunfó en las elecciones de 1998. Por el libro de Juan Sánchez, sabíamos que ya desde los 70, Castro ansiosamente buscaba aliados venezolanos para no depender de la lejana Rusia.

Hacia 1998, Venezuela producía 1.94 millones de barriles diarios. Hugo Chávez, admirador de Fidel, no tardó en recibir cátedra de éste, quien le instaba a “aprender a manejar la ignorancia de los pobres con un verbo encendido de autoridad y poder”. Utilizando miles de millones de petrodólares, Chávez asignó subsidios con el fin de comprar el sector empobrecido de la población, incluyendo elementos del hampa para formar “brigadas revolucionarias”. Entre 2004-2013, Chávez envió a Cuba cien mil barriles diarios de petróleo, recortando el presupuesto venezolano en ¡58,950 millones de dólares! Cuba se comprometió a enviar apoyo en educación, salud, deporte, ciencia y tecnología. El saqueo del país lo llevó a una creciente inflación, pobreza, pérdida de la libertad y a un desenfrenado narcotráfico.

En 2013 Chávez murió de cáncer, meses después de haber elegido como sucesor a un chofer de autobús llamado Nicolás Maduro. Este sujeto, protegido por una elite de guardaespaldas cubanos y altos jefes militares organizados según el sistema de seguridad castrista, ha continuado la cuasi destrucción del país de Bolívar, dando lugar a una épica emigración de tres millones de venezolanos y una impagable deuda externa de 175 mil millones de dólares. En Enero del presente año la inflación llegó a 2.6 millones por ciento y el FMI estima que puede llegar a 10 millones por ciento en Diciembre.

LA CORRUPCIÓN

Transparencia Internacional es una ONG fundada en 1993 en Alemania. Define la corrupción como “el abuso del poder para beneficios privados que finalmente perjudica a todos y que depende de la integridad de las personas en una posición de autoridad”. Desde 1995, la entidad publica anualmente su Índice de Percepción de Corrupción (IPC). El puntaje varía de 0 (corrupción elevada) a 100 (transparencia elevada). El 29 de Enero 2019 apareció su más reciente IPC entre 180 países, demostrando la incapacidad de la mayoría de los gobiernos para controlar la corrupción, lo que a su vez contribuye a una crisis de la democracia en todo el mundo. La puntuación media fue 43 y solo 27% de los países alcanzaron más de 55 puntos.
    
Hay una relación directa entre corrupción y la salud democrática global. Las llamadas “democracias plenas” obtuvieron un promedio de 70; las “democracias débiles” promediaron 49; los gobiernos “híbridos” (con algunos sistemas autocráticos) tuvieron 35, y los regímenes autocráticos alcanzaron una media de 30.

En Latino América, Uruguay recibió 70 puntos (puesto global 23) y Venezuela 18 (puesto global 168). Los puntajes de Bolivia (29), México (28) y Nicaragua (25), evidenciaron alta corrupción. La reconocida autocracia cubana ha venido sosteniendo un puntaje alrededor de 47, lo cual es explicable por el monopolio absoluto de las empresas productivas y un régimen que funciona por encima de la ley, según un exhaustivo estudio de Ricardo Puerta.

El autor sostiene que “los sistemas políticos e ideológicos no son culpables de la corrupción, sino la naturaleza humana”. Afirma que los países con menor corrupción son aquellos con mayores niveles de inversión y producto interno bruto, respeto a derechos humanos, integración a mercados internacionales, alto nivel de vida y riqueza. Pero es imprescindible que, además de crear sociedades democráticas, se practique conductas culturales  modernas, tales como descartar hábitos retrógrados y no vivir por encima o debajo de la ley. Según Puerta, la cultura del civismo y educación tiene que ser transmitida de padres a hijos.

El Perú, con su decepcionante puntaje de 35 en el IPC de este año, figura en el puesto 105 de 180 países, habiendo caído 22 posiciones desde 2012. Ni siquiera sumamos el puntaje de las “democracias débiles”. Somos un país híbrido, en donde figuran democracias débiles con algunos sistemas autocráticos.

El territorio de nuestros Incas se ha empequeñecido con el tiempo mientras nuestros políticos guerreaban entre sí. Como Cuba y Venezuela también hemos tenido una historia republicana repleta de caudillos militares, luchas fratricidas por el poder hegemónico y corrupciones a todo nivel. A pesar de ser un país rico, la política y la falta de educación nos ha llevado por un camino sin los valores que conducen a un desarrollo sostenible.

Hoy tenemos gente pobre, mal educada, aislada por la geografía y la indiferencia de los afortunados, descontentos crónicos e incluso víctimas de agitadores apátridas que buscan frenar el desarrollo con tal de vender ilusiones que solo cosechan las tragedias descritas.

Hemos pasado por recientes aventuras nefastas como el Alanismo, el Velascato, el Fujimontesinismo, el Toledismo, el Humalismo y el Ppkausismo. Los desgobiernos se suceden sin lograr el despegue definitivo. El civismo sigue tan pálido como la anemia y pobreza de nuestras gestantes que traen bebes desnutridos, mientras los gobernantes están ocupados en aprender a gobernar. La improvisación alimenta la corrupción.

DEBATES EN EL PERÚ

Muchos hablan pero muy pocos son conscientes de los peligros. Los engendros de Fidel ya destruyeron Cuba y Venezuela. Ahora pululan en Bolivia y Nicaragua. Por otro lado, Brasil, Argentina y Ecuador han recientemente aplicado correctivos a la influencia chavista. El socialismo actual de México es sumamente peligroso, pues se desenvuelve dentro de una alta corrupción.

En el Perú, nuestros noticieros cotidianos mayormente compiten por publicar irrelevancias o mantener la sintonía de sus programas basura. El conocimiento y la cultura son valores extraños, muchas veces despreciados. Ya es tiempo que se reúnan líderes para estudiar cómo gobernar al país que les vio nacer. Solo con la participación generosa y proactiva de los peruanos preclaros que tenemos, nos aproximaremos al 2021 con la presencia de múltiples y valiosos Debates que ilustren y empoderen al elector. Es preciso dejar de lado a las estúpidas Encuestas, que contribuyen a la inconsecuencia o atontamiento de un pueblo carente de cultura cívica, privándolo de la oportunidad de conocer por qué y cómo deben apoyar las múltiples reformas que necesita el país.



miércoles, 20 de febrero de 2019

SEÑOR PRESIDENTE




En vista de que el 2021 está a la vuelta de la esquina, no hay tiempo que perder. Usted sabe que para gobernar hay que prepararse. Quién mejor que usted para comprender lo que le sucedió a su compañero de lista. Ahora, el destino lo ha colocado en un punto de quiebre. Si no me simpatizara no le escribiría, pero debo constar que estas líneas son el último capítulo de una gesta de 45 años para proteger la salud de una enorme cantidad de peruanos que no reciben la calidad de atención que descubrí en 30 años de formación y práctica profesional en los Estados Unidos.

Pensé haber cumplido con el país pero hoy leí la extensa entrevista de Mariela Balbi a Luis Bedoya Reyes, ilustre peruano que hoy cumple 100 años de vida ejemplar. Dijo de usted que “se adapta bien a lo que pide el pueblo”, que “es impredecible pero que tiene opinión”, que “ahora está más dedicado a vivir el episodio y que debe entrar al gobierno fundamental” y finalmente, que “fije metas para el futuro cercano y deje líneas matrices para el siguiente régimen”. Con respecto al peruano, la frase del Dr. Bedoya debería retumbar en los confines del país: Preguntado si el estilo de hacer política es la animosidad y la polarización, contestó: “No. Esa es la condición normal del peruano. ¿Por qué tú y no yo? También es normal del peruano estar en la calma chicha, la comodidad. No está aquí ni allá, pero está”.

La lucidez del Doctor Bedoya me animó a escribirle a usted sobre la Reforma de la Salud en el Perú. Si lo expuesto abajo merece su atención, trabajaré con su equipo hasta plasmar un documento que quede no solo para el próximo gobierno sino muy probablemente para la próxima generación, pues se trata de un proceso difícil, largo y costoso. Ciertamente no busco poder político o económico.

Reformar la salud es un clamor nacional. Las instituciones del Sector son obsoletas y deben modernizarse. Los urgentes cambios necesarios requieren una revisión legal por expertos. Los indicadores de salud no son conocidos por la población, especialmente aquellos que se comparan pobremente con otros países latinoamericanos. La educación médica y paramédica se ha convertido en un negociado sin control, intocable y por ende, mafioso. El ejercicio profesional funciona con controles característicos del siglo pasado. Las escuelas y los diversos centros de salud funcionan sin un sistema de acreditación moderno y confiable. El Sunedu de las universidades peruanas no debe ni puede acreditar la formación de médicos o la actividad hospitalaria. La Atención al Primer Nivel de Salud no se debe hacer en hospitales sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio y es en ellas donde se debe realizar la mayor inversión en salud. La universidad debe preparar médicos familiares y comunitarios para atender los pueblos alejados del país; su remuneración debería ser el triple de los que laboran en la Capital. El Aseguramiento Universal es un sueño imposible sin un estudio financiero por economistas contratados a tiempo completo por un período prolongado; aquí, organismos o fundaciones internacionales podrían sufragar tan importante tarea. Agua y saneamiento requieren atención continua y una millonaria inversión en los próximos 5-10 años; sin esta tarea, no puede reformarse la salud. Finalmente, otro grupo de expertos deberán trabajar en un acceso universal a medicamentos de calidad.

En la sección Blogs de mi página web publico Reforma del Sistema de Salud en el Perú (Setiembre 2008, 9 páginas, 34 referencias bibliográficas).

Muy atentamente,
Jorge E. Uceda del Campo

Miraflores, 20 de Febrero, 2019.  

REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ


REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ
Jorge E. Uceda del Campo
Setiembre 2018

AUTOR
Graduado médico por San Marcos 1966.
Entrenamiento de postgrado en Cirugía General (Clínica Mayo, Rochester, Minnesota) y Cirugía Pediátrica (Children´s Hospital of Michigan, Detroit, Michigan).
Diplomado por los Boards Americanos de Cirugía General y Cirugía Pediátrica. Licencia Médica por los State Boards de Michigan, Maryland, Colorado, Texas y Arizona.
Otros certificados: American College of Surgeons, Surgical Section of the American Academy of Pediatrics, American Pediatric Surgical Association, Academia Peruana de Cirugía.
Regresó al Perú 3 veces: 1974-1981, 2002-2009 y 2011. Operó niños 22 años en USA y 22 años en Perú. Ha propuesto una reforma de la salud en el Perú desde 2005.

INTRODUCCIÓN AL TEMA
La reforma de la salud ha sido mencionada en el Perú por décadas. Hace ya 30 años que se hablaba de los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos encaminados a mejorar la salud de las personas; también se identificaban sus tres componentes, financiamiento, gestión y atención.
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud publicó un estudio de los sistemas de salud de 191 países: El Perú se encontraba en el tercio inferior.1
En 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2 La ley tenía por finalidad coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud en forma descentralizada. Se asignó la rectoría al Ministerio de Salud (MINSA). Empero, la norma nunca se aplicó pues las instituciones componentes del sistema continúan tan fragmentadas como antes.
La reforma de salud es un proceso largo y costoso que abarca al Estado, las instituciones, los gremios y los profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, sin distingo de sexo, raza o condición socio-económica. Ello hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población. Asimismo, el proceso debe incluir no solo a las instituciones médicas, sino también a las ramas paramédicas, es decir, Enfermería, Obstetricia, Odontología, Tecnologías radiológica y de laboratorios, Farmacología y, en especial, a los organismos encargados del agua y saneamiento que, naturalmente, incluye a la Ingeniería Sanitaria.3
No cabe duda que el financiamiento de tamaña empresa tiene que involucrar a profesionales economistas del más alto nivel, para lograr una planificación de salud realmente factible. Asimismo, la maraña legal que acompaña al status quo del sector salud tiene que ser revisada por expertos y ajustada a los cambios que una verdadera reforma requiere.
Los médicos debemos sentirnos responsables de liderar el cambio con nuestro ejemplo, por lo que este trabajo representa la reforma de salud relacionada en primer lugar con las ciencias médicas.

¿POR QUÉ SE DEBE REFORMAR EL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ?
Las declaraciones y escritos de muchas de nuestras autoridades sanitarias y gremiales nos harían  pensar que vivimos en el mejor de los mundos. Sin embargo, el reporte 2000 de la Organización Mundial de Salud parece haber sido ignorado por completo.
Luego de 20 años en los Estados Unidos, el autor regresó al Perú por segunda vez en 2002 y pudo apreciar las deficiencias institucionales locales comparadas con el alto rendimiento de las del gran país del norte. Fue así que surgió el deseo de promover cambios reformistas.
La calidad de la atención en salud no ha sido muy evidente para la población, a tal punto que un Grupo de Opinión de la Universidad de Lima se convirtió en un barómetro social, realizando  tres sucesivas Encuestas Anuales en Lima y Callao, evaluando la mencionada calidad en un estudio publicado en Abril 2009.4 Este trabajo fue seguido ese mismo año por un documento elaborado por MINSA sobre Política Nacional de Calidad en Salud, en el que se afirma que “el nivel de calidad dista mucho de ser satisfactorio” y “la población percibe la baja calidad de atención que recibe, según se concluye en los estudios realizados anualmente por la Universidad de Lima”.5
Hay que precisar que la percepción ciudadana solo incluyó a la Capital y no al resto del país.
En Diciembre 2016, apareció la obra “El Sistema de Salud en el Perú”, bajo el auspicio del Colegio Médico y la Universidad Cayetano Heredia. En el párrafo sobre la percepción de los usuarios sobre la calidad de la atención a la salud se lee “Es de lamentar que la calidad de la atención no haya logrado ingresar en la agenda político-sanitaria en el país, pese a ser tema recurrente en los discursos oficiales”.6
Ineficiencias en el sector salud están afectando a millones de peruanos es el título de un artículo de prensa aparecido el 17 de Febrero del presente año, donde se lee “La grave crisis que afecta al sector salud no es una novedad para los peruanos. Casi a diario se escuchan denuncias de hospitales desabastecidos de medicamentos y que no cuentan con servicios básicos de agua potable, además de la existencia de establecimientos hacinados que carecen de equipos para atender emergencias y con pacientes que duermen en sillas de ruedas y hasta en el piso”. “Una investigación de la asociación Contribuyentes por respeto –que reúne y compara información del Ministerio de Salud, EsSalud, la Organización Mundial de la Salud y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico- revela también cómo la falta de inversión y la mala gestión de los recursos disponibles generan la ineficiencia de los servicios y la afectación de la salud y economía de millones de peruanos”.7
Cada año, el Foro Económico Mundial publica su Índice de Competitividad Global. En el 4º pilar (Salud y Educación Primaria) de su reporte 2018 aparecemos en el puesto 93 de 137 países.8 Esta información es importante, pues salud y educación primaria tienen una íntima relación en la competitividad de un país, especialmente si se le relaciona con sus instituciones.9
Las instituciones del sector, por arcaicas y burocráticas, merecen reformas puntuales o desaparecer del todo, dando lugar a entes modernos como los de países adelantados, pero ajustados a nuestra realidad. MINSA, como el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, debe concentrarse en proteger la salud de toda la población y en la prestación de servicios sociales esenciales. Ya es hora de corregir la segmentación del sistema de salud, tal vez siguiendo el ingenioso modelo colombiano. Un mayor aporte presupuestario es necesario para que la salud llegue a la gente pobre en los confines del país, que es lo que debe entenderse por descentralización, no burocratización. En cuanto a los recursos humanos del sector, esto debe recaer en nuevas instituciones que se discutirán más adelante.
El Colegio Médico es una importante institución gremial creada en 1964 y que, por falta de instituciones ad-hoc, participa en funciones que han sobrepasado su capacidad de gestión, tales como la organización de la educación médica y el control del ejercicio profesional.
Las escuelas de medicina se han multiplicado sin control como resultado de desafortunadas leyes dadas durante los gobiernos de Belaúnde (1983) y Fujimori (1995), sin mediar los más elementales estudios de planificación de los recursos humanos en salud. Hace 11 años que habíamos encontrado en países avanzados una relación de 1 escuela médica por cada dos millones de habitantes.10 La misma cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).11 Lo sorprendente es que ya contamos con 58 facultades de medicina para nuestros 32 millones de habitantes. Esta situación señala el fracaso de nuestro obsoleto sistema de acreditación.
Financiamiento de la salud. El Banco Mundial publicó en 2014 el gasto en salud global.12 El Perú gastó 359 dólares per cápita en salud, lo cual nos colocaba en puesto 13 de 21 países latinoamericanos. El promedio de gasto en Latinoamérica fue 714 dólares per cápita. El año 2017, la PAHO (Pan American Health Organization) publicó sobre Financiamiento de la salud en las Américas, en donde se reporta que el Perú incrementó su gasto a 656 dólares per cápita; sin embargo, comparándolo con los mismos 21 países latinoamericanos, permanece en el puesto 13, siendo ahora el promedio del gasto 981 dólares per cápita.13
Indicadores de salud. Nada más transparente para conocer el estado de la salud de un país que los reportes actualizados de sus indicadores de salud, comparados regionalmente. El año 2017, la PAHO y la OMS reportaron sus indicadores de salud.14 Presentamos los Indicadores del Perú en relación con 21 países latinoamericanos:
   Mortalidad materna           68/100,000 recién nacidos vivos          puesto 12/21
   Mortalidad infantil <5 a        18/1,000 nacidos vivos                 puesto 14/21
   Incidencia de TBC                95.1/100,000 habitantes                    puesto 20/21
   Retardo en crecimiento <5 a     14.3% de la población                     puesto 11/18
   Servicio de agua potable       86% de la población                       puesto 18/21
   Servicio de saneamiento       76% de la población                       puesto 17/21
    Cuidados prenatales          88.9% de la población                      puesto 10/19
    Gasto en salud  % de PBI        3.3% (público)                              puesto 14/20
    Gasto en salud  % de PBI        2.2 % (privado)                             puesto 14/20
Al 2016, 30% de peruanos no tienen cobertura de salud.15
Los recursos humanos en salud están fuertemente concentrados en Lima y urgen de una moderna capacitación.16

¿CÓMO LOGRAR UNA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ?
Ninguna reforma se podrá lograr en el país sin el concurso de una población informada. La prensa, desafortunadamente, no ha respaldado este razonamiento por el escaso tiempo o espacio que asignan al tema y la ciudadanía solo recibe retazos de información. Los políticos tampoco tienen tiempo para recibir propuestas que compitan con sus múltiples intereses. Los gremios son proclives al status quo.
Desde luego, hay demasiadas instituciones incómodas al cambio, ¡qué duda cabe! Sin embargo, confiamos en que la juventud estudiosa y la renovación natural de directivas institucionales claves, tomarán esta modesta contribución, la mejorarán y la echarán a andar. Mientras tanto, presentamos  los siete pilares que consideramos fundamentales para responder a la pregunta formulada arriba.

I - Adecuación legal
En Agosto 2002 se promulgó la Ley 27813 que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.2 Su reglamento se aprobó por Decreto Supremo al año siguiente. La ley pretendía aplicar una política nacional de salud, coordinando en forma descentralizada los programas de todas las instituciones de salud y la rectoría fue asignada al Ministerio de Salud. Sin embargo, la coordinación nunca se llevó a cabo y las instituciones componentes del sistema se encuentran tan fragmentadas como siempre. EsSalud sigue perteneciendo al Ministerio de Trabajo, las sanidades militares dependen del Ministerio de Defensa, el sector privado tiene sus asociaciones público-privadas. El nivel local se ha multiplicado enormemente en cuanto a organización y dependen ahora de los gobiernos regionales.
En medio de tanta confusión e inacción, sería fundamental revisar cómo los colombianos han coordinado sus instituciones de salud.17 

II - Plan Nacional de Agua y Saneamiento
Sin agua y saneamiento no se puede tener salud. Esto ya lo tenía claro el Dr. Maxime Kuczynski en 1944. Se ha estimado en diez mil millones de dólares la inversión necesaria para solucionar este problema durante la próxima década. A pesar de nuestro atraso en este importante rubro, es evidente que estamos lejos de logros impactantes, si bien esperamos que este plan nacional se inicie lo antes posible.
El cambio de gobiernos es un factor determinante en la debilidad institucional y financiera del Sector. Como hay falta de incentivos, ineficiencia y corrupción en las empresas públicas, habría que decidir entre privatización o concesiones a largo plazo (20-30 años). Se deben conservar las cuencas, promoviendo la forestación en zonas alto-andinas. La planificación de los cauces de los ríos es necesaria para recargar las napas freáticas.18,19

III - Reforma de la educación médica
Consideramos éste como el paso inicial a seguir, como lo hicieron los norteamericanos hace un siglo. La educación superior, con honrosas excepciones, se ha convertido en un negociado que funciona a espaldas de la población. Hay una irresponsable proliferación de escuelas médicas, cuyo número actual ha llegado a 58, según el Colegio Médico.
¿Cuántas escuelas médicas requiere el país? En 1981 teníamos 7 escuelas para 17.8 millones de habitantes20 (1 escuela por cada 2.5 millones de población). Hoy, Estados Unidos tiene 145 escuelas21 para 327 millones22 (1 escuela para cada 2.2 millones de población), mientras que en el Perú, con las 58 escuelas para nuestros 32 millones, tenemos 1 escuela por cada 551000  habitantes. En 2004, 210 escuelas médicas en 22 países europeos mantenía una relación de 1 escuela por cada 2.1 millones de población.10
La información del párrafo precedente nos permite concluir que deberíamos tener una escuela médica por cada dos millones de habitantes, es decir, solo necesitamos 16 facultades de medicina en todo el país. La misma cifra ha sido recientemente corroborada por la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE).11
La Universidad es juez y parte: enseña Medicina y confiere el título a nombre de la Nación.23 El graduado se colegia y el carnet respectivo es su licencia para ejercer la profesión. No hay indicadores de competencias.
Los países avanzados administran exigentes exámenes de licenciatura a sus graduados para obtener un certificado que acredite capacitación para ejercer la medicina. La nota de aprobación en los Estados Unidos es 75 sobre 100.24 Desde el año 2003, la Asociación de Escuelas de Medicina (ASPEFAM) administra un "examen nacional de graduación" que se mantuvo en reserva al principio, pero ahora se sabe que entre 2011 y 2015, los promedios globales han alcanzado la vergonzosa cifra de 10.868 (sobre 20).25
El problema, como en la mayoría de universidades peruanas, es un deficiente y obsoleto sistema de acreditación. En Medicina, es necesario conformar un Directorio Corporativo de Acreditación, independiente de las escuelas y del Estado, compuesto por pedagogos y administradores médicos, especialistas en resultados basados en evidencias e informática, y contratados con el apoyo de prestigiosas fundaciones internacionales. Este organismo tendrá funciones fiscalizadoras y de control de calidad. Estará reconocido y recibirá el apoyo de los Ministerios de Salud y Educación, la Asociación de Facultades de Medicina y el Colegio Médico pero, como se dijo, debe permanecer absolutamente independiente.26,27 Sería el equivalente al LCME (Liaison Committee for Medical Education) americano, creado en 1943 y compuesto en la actualidad por 17 miembros.28
Los graduados de las escuelas acreditadas se someterán a un Examen Nacional de Licenciatura Médica, administrado por un Directorio Nacional de Examinadores Médicos.  Este Directorio estará conformado por eminentes líderes en Medicina, especialistas en Informática y delegados del Ministerio de Salud, Congreso de la República, Colegio Médico y Escuelas Médicas debidamente acreditadas. El Directorio sería equivalente al USMLE (United States Medical Licensure Examination, creado en 1992 y compuesto por 80 miembros.27,29 Este examen sería obligatorio para las últimas diez promociones y opcional pero encarecida para el resto de los médicos.
Tan pronto podamos modernizar nuestras aprobadas Facultades de Medicina, es de suma importancia seleccionar docentes idóneos y de preferencia a tiempo completo, elegidos por sus méritos, conocimiento y experiencia. Solo de este modo podremos desarrollar nuestra investigación científica. Finalmente, es imperativo impulsar la  enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria, que tanto necesitamos para que la atención al primer nivel llegue a los confines del país.26

IV - Reforma del ejercicio profesional
A los médicos con licencia para ejercer, debemos sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación. Es indispensable la creación de un Directorio Nacional de Especialidades Médicas, lo cual también hicieron los norteamericanos hace un siglo. Cada especialidad tendrá su Directorio, que se convertirá en el ente rector que asegure atención de calidad a la población. Esto solo se puede lograr con la aprobación de cada programa de entrenamiento por su respectivo Directorio de Especialistas. El Conareme debe desaparecer. Al finalizar su entrenamiento, los candidatos se someterán a un exigente examen administrado por su Directorio. Las asociaciones de especialistas y sub-especialistas podrán también formar sus respectivos Directorios.3,27
Las especialidades de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria prácticamente no existen, a pesar de estar en funciones en varios países latinoamericanos por más de tres décadas. En Brasil funcionan desde 1970. En Estados Unidos el Directorio de Medicina Familiar se creó en 1969 y la Medicina Comunitaria empezó a aplicarse hace ya 20 años.3
La atención en hospitales debe tener también su ente rector para ejercer un control especializado. Se debe crear un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las fuerzas armadas y las diversas asociaciones de hospitales en el país. Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.3,27
El gobierno considera que inversiones millonarias en hospitales es hacer reforma. Sorprendentemente, esta ruta es elogiada por cierta prensa de circulación nacional. La actividad hospitalaria es generalmente mediocre. Las Historias Clínicas, Reportes Operatorios, etc, dejan mucho que desear. No hay seguimiento ni reportes a corto o mediano y largo plazos. La población es a menudo tratada despectivamente y las quejas y desaprobación son cotidianas. Una documentación seria de morbilidad y mortalidad no es conocida por las autoridades de salud. Lejos estamos del Programa Nacional Para Mejorar la Calidad de la Cirugía del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP por sus siglas en inglés) que comenzó en 1991 y que desde 2005 se ha extendido a más de 400 instituciones, incluyendo a 29 hospitales de niños desde 2008. Como consecuencia de estos innovadores programas hoy se estima que, anualmente, cada hospital previene 250-500 complicaciones, salva 12-36 vidas y reduce sus costos en millones de dólares.30,31
Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

V - Atención al Primer Nivel de Salud
Aquí no nos referimos a las atenciones de salud pública, que es una responsabilidad del Estado a nivel macro o poblacional. Nos ocupamos, en cambio, de ese 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial y que de ninguna manera se deben atender en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio. Idealmente, estas consultas iniciales deben ser atendidas por especialistas en Medicina Familiar o Medicina Comunitaria, cuya enseñanza en el Perú prácticamente no existe. Lo usual es que la universidad forma médicos para trabajar en hospitales.3
La Organización Mundial de la Salud se ha expresado claramente contra gobiernos que envían cuadros inexpertos a los pobres de sus países.32 El SERUM (Servicio Rural Marginal) que utiliza a médicos recién graduados, debe progresivamente dar paso a las especialidades mencionadas. La obligación del graduado de cumplir con el servicio rural antes de ingresar a estudios de post grado es obsoleta y tiene que eliminarse.
La mayor inversión inicial en Salud debería emplearse en promover y equipar los puestos de atención del primer nivel de salud en todo el país, dotándoles de los instrumentos y maquinaria indispensables para atender adecuadamente a los ciudadanos. Los especialistas que trabajen fuera de la capital deben ser incentivados con sueldos 30% mayores. Los médicos comunitarios pueden también encargarse de los albergues de enfermos por drogas, alcoholismo y niños abandonados. Estos enfermos sociales deben ser atendidos profesionalmente.3

VI - Aseguramiento universal
Al 2016 30% o más de los peruanos no tienen cobertura de salud, según encuesta reportada en el Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud.15 A pesar de esta “vox populi”, SuSalud dice tener una cobertura del 80%.
En el año 2007, Chile y Colombia proveían aseguramiento a 96 y 88% de sus respectivas poblaciones.33
Un interesante estudio sobre el Financiamiento de la Salud en Las Américas fue recientemente discutido por la Panamerican Health Organization.34
Necesitamos un estudio financiero por un equipo de economistas peruanos al más alto nivel, ciertamente independiente de compromisos políticos o gubernamentales, para abordar esta difícil temática sin demagogia e improvisación. Creemos que el  gobierno debería activamente interesar a organismos o fundaciones internacionales para sufragar el costo del estudio propuesto, ya que ésta es una enorme tarea. Estudios basados en propuestas regionales solo consumen tiempo y dinero. No parece haber otro camino para lograr un aseguramiento universal en el Perú. Finalmente, es necesario reducir progresivamente nuestra agobiante informalidad.

VII - Acceso universal a medicamentos genéricos de calidad.
Por ahora, los genéricos son prioridad. Las empresas farmacéuticas pueden y deben contribuir al abaratamiento de las medicinas. Las compras deben hacerse por una entidad especializada no gubernamental, con personal de probada honradez y eficiencia. La receta médica debe ser obligatoria para la venta de fármacos esenciales. Hay que continuar la lucha contra la mafia de medicamentos falsificados, que es un enorme problema en nuestro país. El control de calidad de medicinas importadas debe realizarse en el Perú.24

El autor de este planteamiento de reforma no tiene aspiraciones económicas o políticas. Su compromiso es con el Perú profundo y la juventud estudiosa. El sistema de  salud peruano deja mucho que desear. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tantos buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Un proceso de cambios requiere de profesionales del más alto nivel así como la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.

BIBLIOGRAFÍA
1.       www.who.int-WHO/World Health Organization assesses the world´s health systems; 2000
2.       Diario Oficial El Peruano; 2002 13 de Agosto, p228133
3.       Uceda JE. Reforma del Sistema de Salud en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2015;28(2)34-38
4.       www.ulima.edu.pe  III Encuesta anual sobre salud en el Perú. Abril 2009
5.       MINSA. Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud. R.M.727, 34pp. 2009
6.       Lazo O, Alcalde J, Espinosa O. El Sistema de Salud en el Perú: Situación y Desafíos. Lima 2016, p68
7.       Mariella Sausa. Perú21 17-2-2018: Ineficiencias del sector salud están afectando a millones de peruanos
9.       Wong Valdiviezo L. Salud y educación primaria e instituciones; implicancias en el desarrollo de la competitividad del Perú en el período 2007-2011. Contabilidad y Negocios. 2013;8(15)57-76. PUCP, Lima
10.   Uceda JE. Salud y Educación Médica: Problemas y Soluciones. Rev Acad Peru Salud. 2007;14(2)64-72
11.   Schoenstein M. Marco conceptual y modelo de formación de recursos humanos para la salud: La experiencia de OCDE. En: Seminario Internacional sobre políticas de formación de médicos especialistas. Academia Nacional de Medicina. 2014, 21 de Abril, México
12.   Banco Mundial 2014. Wdi.worldbank.org/table/2.15
15.   Tercer Congreso Anual de Innovación en el Sector Salud-CAISS 2016
16.   Uceda JE. Insistiendo en la reforma de la educación médica en el Perú. jorgeuceda.blogspot.com, Marzo 2017
17.   Política de atención integral de salud. www.minsalud.gov.co 2016
18.   Corton ML. Benchmarking in the Latin American Water Sector: The case of Peru. Utilities Policy. 2003;11(3)133-142
19.   Kuczynski PP. Agua y conflicto. Diario Correo, 4 Diciembre 2012
20.   www.inei.gob.pe Perú en cifras/población/evolución de población en el tiempo 1900-2002
21.   Barzansky B, Etzel I. Medical schools in the United States. JAMA.2017;318(23):2360-2367
23.   Casas J. Tendencias actuales de la educación médica en el Perú. Primera conferencia nacional de educación médica. Lima 1996
24.   Uceda JE. Libro digital “Reforma de la salud en el Perú: Cómo hacerla para la próxima generación”. Lima 2014. www.jorgeuceda.org
25.   Educación médica en el Perú. Informe final de la Comisión Ministerial de Salud. RM Nº 810. Lima 2016
26.   Uceda JE. Reforma de la educación médica en el Perú. Rev Soc Peru Med Interna. 2016;29(4)156-162
27.   Uceda JE. Nuevas instituciones en salud: Las independientes. jorgeuceda.blogspot.com Agosto 2017
28.   www.lcme.org
29.   www.usmle.org
30.   ACS NSQIP.org 2013
31.   Bruny JL & al. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Pediatric: A beta base report. J Pediat Surg 2013;48:74-80
32.   www.who.int La atención primaria de salud, más necesaria que  nunca. 2008
33.   Alarcón Espinoza G. Financiamiento del aseguramiento universal en salud: Experiencias internacionales y elementos de decisión para el Perú. USAID, Agosto 2009
34.   www.paho.org Salud-en-las-americas-2017