martes, 16 de enero de 2018

LA NUEVA PÁGINA WEB EN ESTOS TIEMPOS DE CÓLERA




La Comunicación es hoy más importante que nunca. Lo difícil es lograr que llegue a destino, que sea breve y que valga la pena. Al atreverme a escribir confieso llevar mi chaleco salvavidas pues mi vetusto pero longevo velero surca aguas inseguras y no hay puerto a la vista. Como decía el bardo “ese es mi Perú”. Me apresuro, pues, a decirles que tengo una nueva página web, que solo deseo ayudar a los que necesiten un cálido consejo. Tal vez habrá otro niño más que encuentre una respuesta.

Luego viene pensar en el Perú. Su cólera no es diarreica, es la del pueblo, a quien sus gobernantes han mecido nuevamente. Esta vez tuvimos un presidente diferente, mucho mejor que los aventureros de siempre, pero no hizo su tarea y fracasó rotundamente. Este país no puede ser dirigido por informales. Antes del proceso electoral, los mejores peruanos tienen que hacer la tarea para decirle al pueblo por qué y cómo van a realizar las reformas que necesitan. La cólera del pueblo está harta de los miserables políticos de carrera, que ya es hora que suelten la teta congresal y permitan que los senadores ingresen a restablecer el orden parlamentario.

Y finalizo con la Reforma de la Salud. Nunca la tendremos sin una Reforma de la Educación Médica. Necesitamos 16 escuelas médicas pero ya tenemos 40 (los del Ministerio de Salud, dicen que son 49). Que Sunedu se encargue de las 147 universidades peruanas, menos las médicas. Todas las 40 o 49 deben ser nuevamente acreditadas por una entidad que no tenemos aún (ver mi página web). No es posible que en los años 2011-2015, el examen nacional de graduación de las escuelas médicas promedió 10.868 sobre 20. En los Estados Unidos, la nota para dar licencia médica es 15/20. ¿Ustedes creen que los periódicos les van a contar esta verdad?

Jorge Uceda

miércoles, 2 de agosto de 2017

NUEVAS INSTITUCIONES EN SALUD: LAS INDEPENDIENTES


Nuestro primer ministro y ministro de economía tuvo una desafortunada frase al fin de su participación en un programa televisivo para comentar lo expuesto por el presidente el día anterior. La última pregunta se refirió al tema de la salud y tal vez apremiado por su asistencia al desfile militar, el ministro espetó que el gobierno estaba trabajando para convertir la salud peruana en la mejor de Latinoamérica.

Hay que recordar que el presidente solo empleó cuatro breves párrafos para hablar de salud:  
            -Se mejoró sistema de vacunas.
            -Recién a principios de Julio se inició campaña contra parásitos.
       -Estrategia multisectorial contra anemia y desnutrición. SIS aumentó de 10 a 16 millones de usuarios pero sin la debida financiación, por lo que ahora está en reestructuración. Intercambio prestacional entre MINSA y Essalud.
      -Presupuesto del Sector será incrementado para atender aumentos salariales. Incremento del rol de MINSA en regiones. “Paso a paso vamos a reformar el sistema de salud”.

Ningún peruano pensante puede inferir que el gobierno tiene un norte claro referente a reformar nuestro sistema de salud y menos esperar que podamos algún día superar a Uruguay, Chile, Costa Rica, Brasil, Cuba, México, Argentina, o   Colombia, países latinoamericanos que nos superan claramente en indicadores de salud publicados por la Organización Mundial de la Salud en 2016.

Mientras nuestro sufrido pueblo se contenta con sueños de opio, debemos seguir insistiendo en la Reforma de la Salud, esta vez explicando más detalladamente la creación de CUATRO INSTITUCIONES INDEPENDIENTES, dos para cimentar la reforma de la educación médica (Pilar III) y dos para apuntalar definitivamente la reforma del ejercicio profesional (Pilar IV). Recordemos que nuestra propuesta tiene 7 Pilares.

La trayectoria profesional ilustrada a continuación muestra 22 años de práctica en los Estados Unidos y 21 en el Perú, lo que explica cómo estas ideas surgieron y la responsabilidad de un peruano afortunado en comunicar a la población las bases de una reforma de salud que realmente les ofrezca una atención de calidad.

Como se verá, estas cuatro instituciones las hemos llamado DIRECTORIOS y están inspiradas en aquellos que funcionan en los Estados Unidos desde hace muchos años y, como mencionan sus autoridades, sirven a los intereses del público en general y al de los estudiantes de medicina enrolados en tales programas. Su característica más importante es que deben ser absolutamente independientes de las influencias de los gremios médicos, las universidades y de las tendencias políticas. Legalmente, deben tener una organización corporativa, sin fines de lucro y perfectamente pueden funcionar en el Perú. Sin embargo, es necesario el auspicio de instituciones ya reconocidas, tales como el Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Congreso de la República, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina y otras.

DIRECTORIO NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE ESCUELAS DE MEDICINA

Basado en el LCME (Liaison Committee on Medical Education), creado en 1943 y que acaba de actualizar sus estándares de acreditación para el Año Académico 2017-2018. La Federación Mundial de Educación Médica (WFME) publicó sus estándares globales en 1997. La Organización Mundial de la Salud (WHO) formó una alianza estratégica con la WFME en vista “de la creciente globalización en medicina así como la proliferación de nuevas escuelas de dudosa calidad” y en 2005 publicaron sus lineamientos de acreditación para la educación médica.

En nuestro país continúan apareciendo escuelas médicas. En Junio 2016 funcionaban 34 facultades. Un año después ya tenemos 40. De acuerdo con nuestros estudios, necesitamos una escuela por cada dos millones de habitantes, es decir 16 para nuestros 32 millones de peruanos. Los exámenes nacionales de graduación de los últimos cinco años, donde participaron los alumnos de unas 25 facultades de medicina, arrojó una nota global de 10.868 (sobre 20).  El SUNEDU no puede solucionar el problema.

Una vez constituido, el Directorio tendrá que acreditar a todas las escuelas médicas que funcionan en el país. La importancia de la evaluación por un “outsider” (pedagogo no médico) ha sido ya descrita por el autor, siguiendo la experiencia de Abraham Flexner. Esto es lo que se conoce como la evaluación externa. Creemos que instituciones como el Colegio Médico, la Comisión de Salud del Congreso de la República y el Ministerio de Salud, entre otras, podrían solicitar el invalorable apoyo de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que hoy opera desde Stanford, California, con el fin de contratar un “Flexner peruano” que llevaría a cabo la monumental tarea de acreditar nuestras escuelas médicas. Buenos modelos peruanos no le faltarían (Cayetano, San Marcos, UPC).
La conformación del Directorio, sus estándares actuales, así como muchos otros detalles técnicos están listos para ser discutidos.

DIRECTORIO NACIONAL DE EXAMINADORES MÉDICOS

Hace más de una década venimos alertando que el privilegio de practicar medicina en el país se otorga simplemente por la colegiatura, sin examen. En los Estados Unidos, la licencia médica se obtiene por examen desde 1915, cuando se creó el National Board of Medical Examiners, mejorado en 1992 con la introducción del United States Medical Licensure Examination (USMLE). En 2008, los 80 miembros del NBME reiteraron que “la licencia para practicar medicina en los Estados Unidos no se concede al momento de graduación, sino revisando los créditos de la escuela médica y habiendo completado satisfactoriamente los exámenes de licenciatura del USMLE”. En otras palabras, la escuela médica debe estar debidamente acreditada y el graduado debe pasar su examen. Los médicos peruanos que aspiran a seguir estudios de postgrado en EEUU tienen que aprobar primero estos exámenes.

Recién en Febrero de este año se dio a conocer el Informe Final de una Comisión Ministerial de Salud sobre Educación Médica en el Perú, una de cuyas recomendaciones reza “establecer mediante ley la obligatoriedad de aprobación del Examen Nacional de Medicina (ENAM) como requisito para el ejercicio de la profesión”.

Nosotros proponemos la creación del Directorio Nacional de Examinadores Médicos. Esta entidad debe ser corporativa e independiente de las universidades y tiene necesariamente que contar con el auspicio del Congreso, Ministerio de Salud, Colegio Médico y la Asociación de Facultades de Medicina. Los miembros del Directorio deben ser personalidades de reconocido prestigio y solvencia moral, libres de toda influencia política.

Hace dos décadas que el Profesor Jorge Casas Castañeda sentenció que la universidad no puede ser juez y parte. Es hora de darle la razón y separar funciones.

El examen de licenciatura se podría iniciar con las últimas diez promociones médicas. Los demás la tomarían en forma opcional. El público sabrá reconocer las competencias e indicadores de calidad de los nuevos licenciados.

Finalmente, debemos ser claros sobre la importancia de crear este Directorio, así como el anterior. En EEUU, el puntaje requerido para aprobar es 15 sobre 20 (75/100). Los resultados ENAM de 2013, administrados por ASPEFAM (Asociación Peruana de Facultades de Medicina) desde 2003, incluyó 25 escuelas peruanas. Las tres primeras registraron promedios de 12.68, 12.33 y 12.23. Esto nos ilustra lo mucho que hay que hacer para reformar la educación médica en el país.

DIRECTORIO NACIONAL DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

A los médicos con licencia para ejercer, se deben sumar especialistas con el debido entrenamiento y certificación. En el Perú el Ejercicio Profesional depende de arcaicas regulaciones que debemos superar.

Una vez más, veamos que sucedió en los EEUU. No hacerlo significa ignorar el derecho de la población para recibir atención moderna, de calidad.

Como resultado del Informe Flexner de 1910, que revolucionó la educación médica en Norteamérica, aparecieron los primeros Directorios de Especialistas (Oftalmología, Otorrinolaringología, Dermatología y Obstetricia y Ginecología). En 1933, estos directorios se reunieron con otros grupos de especialistas, educadores y hospitales para discutir sobre educación y certificación de especialistas médicos y tuvieron la idea de construir un sistema nacional de estándares que reconocieran especialistas e informaran a la población. Así nació el Advisory Board for Medical Specialties (ABMS). Progresivamente, en el lapso de medio siglo, 24 especialidades se organizaron en Boards o Directorios. Pediatría y Radiología aparecieron en 1935, Medicina Interna en 1937, Cirugía al año siguiente y así sucesivamente, hasta Medicina Genética en 1991. A estos hay que sumar 131 sub-especialidades con sus respectivos Directorios (por ej. Cirugía Pediátrica en 1975). Detallada información se encuentra en www.abms.org.

El trabajo minucioso de cada uno de estos Directorios ha permitido el progreso de cada especialidad y una verdadera atención de calidad a la ciudadanía. Actualmente, la función primaria de cada Directorio es certificar los especialistas y mantener su desarrollo profesional a lo largo de sus carreras. Cada Programa de Entrenamiento es acreditado por una entidad especial desde 1981. El año pasado se acreditaron 800 programas con 150 especialidades e ingresaron 10,000 residentes.

En el Perú, en cambio, TODOS los graduados dependen de una sola institución para su formación de postgrado: el SINAREME (Sistema Nacional del Residentado Médico), constituido por ley en el gobierno anterior y reglamentado este Marzo por el actual. La obsolescencia de este sistema ha sido puntualmente detallado en una publicación anterior (El Arcaico Sistema del Residentado Médico en el Perú, Mayo 2017).

La historia de países avanzados nos detalla los pasos a seguir. Debemos constituir nuestro Advisory Board, llámese Consejo Asesor, Junta Consultora, Directorio Asesor o Directorio Nacional de Especialidades Médicas. Cada especialidad médica será su propio ente rector, asegurándose finalmente una atención de calidad a la población. Cada Directorio tendrá tres funciones: 1. Aprobar programas de entrenamiento. 2. Certificar a los graduados mediante exigente examen. 3. Recertificar especialistas cada 8-10 años.

Con el fin de asegurar a la población la amplitud de sus conocimientos y experiencia, los médicos buscarán certificarse y participar activamente en la evaluación y progreso de sus propias prácticas profesionales.

DIRECTORIO NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE HOSPITALES

Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor, cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Sin embargo, es harto conocido que la actividad hospitalaria es usualmente mediocre. Las historias clínicas y los reportes médicos u operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad (complicaciones fatales) o morbilidad (complicaciones no fatales). No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.

Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en EEUU. Esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud. Hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones.

Nosotros debemos crear un Comité Interdisciplinario de Acreditación de Hospitales, formado por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática. Debe contar con el apoyo del Colegio Médico, el Ministerio de Salud, el Instituto Peruano de Seguridad Social, los hospitales de las Fuerzas Armadas y Policía y las diversas asociaciones de hospitales del país. Las Clínicas o Empresas Prestadoras de Salud también deben ser acreditadas mediante este mecanismo.

Solo cuando el ejercicio profesional médico se organice alrededor de los Directorios mencionados, el público en general podrá recibir una verdadera atención de calidad.

Un proceso de cambios requiere de la intervención de profesionales al más alto nivel, así como la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.

Jorge E. Uceda
Miraflores, 2 Agosto 2017.

martes, 13 de junio de 2017

CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD


CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD

Buenos días Señora Ministra. Vengo a hablarle de dos temas puntuales. Ninguno a resolver en este mandato pero, al ser de desgarradora actualidad, amerita su total conocimiento e, idealmente, su discusión personal con el Sr. Presidente.
El primer tema es sobre la Situación actual de la Cirugía Pediátrica en el país y el segundo, mi propuesta sobre Cómo realizar una Reforma Integral de nuestros Sistemas de Salud.
Soy un cirujano pediatra peruano entrenado en los Estados Unidos y con 40 años de experiencia profesional, 22 en Estados Unidos y 18 en el Perú. He regresado tres veces y hace una década vengo proponiendo una reforma de la salud.
El Ministerio de Salud, qué duda cabe, es una complicadísima tarea en nuestro país. Es admirable su compromiso al frente de la institución. No estoy ni remotamente capacitado para evaluar el desempeño del Ministerio pero mi experiencia profesional me impulsa a ejercitar un deber de conciencia y exponer un extracto de los temas en cuestión.

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS
Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron.
En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000. En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.
Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar).
En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Se recomienda que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.
La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y los residentados dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.
Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.
Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente.
La publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.

REFORMA DE LA SALUD
Este es un proceso largo y costoso que incluye al estado, instituciones, gremios y profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, lo que hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población.
¿Por qué debe hacerse?
1.     Mala calidad, según encuestas de la población.
2.     Puesto 71 de 138 países, según el Índice de Competitividad Global 2016.
3.     27% de peruanos carecen de seguro médico (www.inei.gob.pe 2015).
4.     Indicadores OMS 2016, entre 21 países latinoamericanos:
   Mortalidad materna               60/100000 recién nacidos vivos            puesto 11
   Mortalidad Infantil <5a           16.9/100000 habitantes                         puesto 12        
   Incidencia de TBC                 120/100000 habitantes                          puesto 2
   Desnutrición <5a                   14.6 % de la población                         puesto 12
   Agua potable                        87% de la población                             puesto 17
   Saneamiento                         76% de la población                             puesto 15
5.     Gasto en salud (BM 2014)        US $359/cápita    puesto 13 de 21 países LA
6.     Irresponsable proliferación de escuelas médicas, sin acreditación moderna.
7.     RRHH fuertemente concentrados en Lima.
¿Cómo debe hacerse?
En Setiembre 2016, el suscrito publicó un video detallando, en lenguaje simple y resumido, los  siete pilares que describo a continuación:
I – Crítica Revisión Legal
El sistema de salud tiene instituciones descoordinadas entre sí. La ley 27813 nunca se ha cumplido. Hay una maraña legal que necesita ser examinada por una comisión de expertos al más alto nivel. Los cambios a ser introducidos para lograr una reforma integral y moderna van a necesitar un ordenamiento legal diferente. En muchos aspectos de la salud, el Perú no puede vivir más en el siglo pasado.
II – Plan Nacional de Agua y Saneamiento
El Dr. Maxime Kuczynski afirmó en 1944 que “agua y alcantarillado son la clave para una verdadera reforma de salud”. Décadas después, muchos creen que reformar es equipar hospitales. Ya el gobierno ha presentado su ambicioso plan para llevar agua y saneamiento al Perú profundo. También sabemos que este proceso es costoso y tomará una década. Aquí va a ser fundamental el rol de la Ingeniería Sanitaria.
III – Reforma de la Educación Médica
Estamos convencidos de que éste debe ser el paso inicial de nuestra reforma de salud. La educación universitaria actual es un negociado sin control. Cada vez que actualizamos nuestras discusiones reformistas aparecen más escuelas médicas. Ahora suman 40. Los resultados de los exámenes anuales de graduación son un escándalo que se oculta a la población. No hay acreditación funcional.
Este problema ocurrió en USA hace más de un siglo, hasta que su Colegio Médico tomó la iniciativa de reformar la educación médica. Obtuvieron el apoyo de la Fundación Carnegie para contratar a un Acreditador (Abraham Flexner) de 155 escuelas, 131 en USA y 24 en Canadá. El documento final fue publicado en Nueva York en 1910 y, tres décadas después, solo funcionaban 60 escuelas en los Estados Unidos.
En el Perú nos quejamos que faltan médicos pero producimos jóvenes mal preparados que se concentran en la capital y no pueden encontrar trabajo o tienen que emigrar. Los ingenuos pontifican que producimos médicos para el extranjero pero ignoran que no es tan fácil insertarse en el ordenamiento legal de países avanzados. ¿No saben que para practicar en los Estados Unidos hay que pasar los tres exigentes exámenes de la USMLE?
Hace años venimos afirmando que el Perú necesita una escuela médica por cada dos millones de habitantes. La OCDE propuso la misma relación en 2014. Solo necesitamos 16 escuelas médicas, no 40.
Hay seis propuestas para reformar nuestra educación médica:
1.     Estudio Nacional de RRHH.
2.     Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
3.     Promoción de la investigación científica.
4.     Directorio Nacional de Acreditación: Evaluación externa, aplicación de estándares modernos, organismo autónomo (no estatal). Necesitamos un Flexner peruano.
5.     Directorio Nacional de Examinadores Médicos: Administrar examen de licenciatura médica, organismo autónomo independiente de universidades, formado por eminentes médicos expertos en informática, comenzar por últimas diez promociones.
6.     Cambios legislativos, especialmente para la creación de 4 y 5.
La globalización facilita la modernización de las instituciones. Los estándares presentados son empleados en Estados Unidos (sistema privado) y Canadá (medicina socializada); lo común es la alta atención de calidad. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en Alemania, Francia e Inglaterra hace un siglo, de la misma forma el Perú debería seguir el ejemplo de países avanzados.
IV – Reforma del Ejercicio Profesional
Nadie duda de la existencia de buenos profesionales de la salud en el Perú pero también es evidente que no gozan del reconocimiento que otros países conceden a los suyos. El problema descansa en el obsoleto sistema que empleamos para regular el ejercicio profesional:
-       Para practicar medicina solo hay que colegiarse. No hay examen de licenciatura.
-       El graduado debe hacer un voluntariado de un año antes de aspirar a tener un postgrado o un trabajo estatal. Esta improvisación tercermundista fue creada en 1981 por Belaúnde.
-       Los especialistas carecen de un ente rector y todos dependen de un ente estatal llamado Sinareme.
-       La actividad hospitalaria es usualmente mediocre; las historias clínicas y los reportes operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad ni morbilidad. No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.
Desde 1991 los Estados Unidos nos están dando un ejemplo a seguir. Los Hospitales de Veteranos y el Colegio Americano de Cirujanos lanzaron un programa nacional para mejorar la calidad de la cirugía (NSQIP-National Surgical Quality Improvement Program). Consistía en  estudiar las complicaciones fatales y no fatales, para tratar de evitarlas. Más de 400 programas estaban inscritos para el 2005 y tres años después se unieron 29 hospitales de niños. En 2013 se publicaron los primeros resultados: cada hospital prevenía 250-500 complicaciones, salvaba 12-36 vidas y reducía sus costos en millones de dólares. Hoy, casi los 50 Estados participan.
Hay 3 propuestas para reformar nuestro ejercicio profesional:
1.     Directorio Nacional de Especialidades Médicas: Este es el tercer Directorio que proponemos. Cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno será su respectivo Ente Rector, asegurando una atención de calidad a la población. Funciones: Aprobar programas de entrenamiento, certificar graduados mediante exigente examen y re-certificar especialistas.
2.     Directorio Nacional de Acreditación de Hospitales: Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en los Estados Unidos; esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud; hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones en los Estados Unidos. Naturalmente esta será una organización independiente, sin fines de lucro, compuesta por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de la atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática.
3.     Programas Nacionales para mejorar la calidad de la atención médica: Siguiendo el ejemplo descrito líneas arriba. Sería similar a la propuesta esbozada para la Cirugía Pediátrica, en la primera parte de este documento.
V – ATENCIÓN AL PRIMER NIVEL DE SALUD
El primer nivel de salud agrupa al 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial. No hablamos aquí de Atención Primaria de la Salud, que consiste en organizar los sistemas sanitarios en torno a un modelo centrado en la persona, con mayor equidad dentro de las comunidades y con menores costos, concepto promovido por la Organización Mundial de la Salud que busca disminuir la brecha sanitaria a nivel mundial.
La mayoría de pacientes acude a hospitales haciendo largas colas de espera, usualmente de madrugada. Los pacientes se quejan con frecuencia de maltratos y el tiempo de atención es muy limitado. También hay colas para recoger medicinas y las citas a especialistas tardan semanas. En lugares alejados hay ausencia de salubristas o médicos de familia.
En 1981 se creó el Serums, sistema anacrónico improvisado para suplir nuestro subdesarrollo en salud comunitaria. Este es un voluntariado obligatorio, precario y peligroso y ha sido denunciado por los graduados. En 2008, la OMS sentenció que “es inaceptable que en países de ingresos bajos, la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional y con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor”.
Tenemos 9 propuestas para mejorar la atención al primer nivel:
1.     A nivel comunitario, promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida, todos aspectos fundamentales de la Atención Primaria de Salud.
2.     A nivel urbano, la atención no debe ser en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio.
3.     Mayor inversión en salud, especialmente en instrumentos y maquinaria. Aquí es donde se requiere una importante inversión para lograr un adecuado servicio. La inversión en hospitales, a menos que las carencias sean significativas, no debe ser prioritaria. Un médico bien preparado puede superar deficiencias iniciales; al menos, esta ha sido mi experiencia durante 18 años trabajando en el Perú.
4.     Planificación nacional de recursos humanos.
5.     Personal entrenado y certificado. Todo plan político anuncia “atención de calidad” luego de emplear páginas enteras discutiendo definiciones, leyes y un sinnúmero de “ejes funcionales”. Lo que no discuten es cómo van a lograr la calidad.
6.     Los médicos familiares deben ser asignados a las capitales de provincias.
7.     Los médicos comunitarios deben atender en los distritos del Perú.
8.     Los médicos que laboren fuera de Lima deben recibir un pago 30% mayor.
9.     Los médicos comunitarios pueden también ocuparse de la dirección de Albergues u Hogares a nivel nacional, entidades muchas veces abandonadas y con pobre gestión.
VI – ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Este pilar confronta dos problemas de muy difícil solución, que los políticos abordan con pasmoso simplismo:
1.     Cobertura a toda la población, lo cual requiere un estudio financiero al más alto nivel.
2.     Atención de calidad, que no es lo mismo que dar servicios eficaces, oportunos y hasta con calidez. Los recursos humanos no pueden formarse con declaraciones políticas.
El SIS se creó en 2002 y la ley de aseguramiento universal se dio en 2009; mientras la última está lejos de concretarse el SIS ha recibido un creciente presupuesto en años recientes, pero se debate entre la falta de regulación y de recursos, cobertura a solo un tercio de enfermedades y una nueva re-organización. A pesar que cobertura no significa lo mismo que aseguramiento, el SIS publica hoy que atiende a 17 millones de peruanos (52% de población).
Cifras más realistas indican los siguientes porcentajes de aseguramiento: SIS 43%, EsSalud 24%, FFAA 2% y Privados 4%. Un 27% carece de protección (INEI 2015).
El financiamiento de la salud se complica por la desigual distribución geográfica de los recursos públicos, el hecho que los fondos disponibles son insuficientes y el gran problema de la Informalidad.
Propuestas:
1.     Estudio financiero previo. Este es un aspecto crítico. Tenemos excelentes economistas con experiencia en asuntos financieros. Lo que necesitamos son los fondos para contratarlos a tiempo completo por varias semanas para que nos indiquen CÓMO financiar un verdadero aseguramiento universal. ¿Por qué no solicitar el apoyo económico de organismos internacionales para este fin? Así nos evitamos la demagogia de los que proponen aseguramiento universal sin saber de dónde vendrán los fondos.
2.     Combatir la informalidad.
VII – ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS DE CALIDAD
En Noviembre 2001 tuvo lugar en Doha, Qatar la IV Reunión Ministerial de la Organización Mundial de Comercio. Ahí se acordó proteger la salud pública de intereses comerciales privados dando plazo a los países emergentes hasta Enero 2016 para limitar el monopolio de patentes.
El gasto farmacéutico en el Perú equivale a una quinta parte del gasto total en salud. Hay dos objetivos para disminuir este gasto, emplear medicamentos genéricos y utilizar medicinas de marca cuyas patentes hayan expirado.
Las ventas en nuestro mercado farmacéutico ascendieron a 2,000 millones de dólares en 2015.
Al 2016 funcionaban 22,513 establecimientos farmacéuticos, de las cuales 72% eran boticas y 9% farmacias.
La venta de medicinas sin receta totalizó 96% en 2011, disminuyendo a 64% el 2015.
Mafia de los medicamentos falsos: Ocurre en 6-8% de la población mundial, según la OMS. Sin embargo, Latinoamérica, el Africa sub-sahariana y la India tienen una cifra de medicinas falsas superior al 20%, mientras que solo Norteamérica, Europa, Japón y Oceanía tienen <1%. Esta información pinta con claridad la situación de la salud mundial, el lugar en que estamos y cómo, si queremos progresar, es preciso seguir el camino de los países avanzados. La pólvora ya se descubrió en el siglo IX. Ahora solo nos queda abrazar la modernidad, que no se logra con palabras huecas sino con una verdadera atención de calidad. Hay, pues, que entrenar y certificar al personal de salud.
Propuestas:
1.     Por ahora, los medicamentos genéricos son prioridad.
2.     Abaratamiento por empresas farmacéuticas de productos sin patente.
3.     Compras anuales por oficinas especializadas, no gubernamentales.
4.     Luchar contra la mafia de productos falsificados.
5.     Receta médica para antibióticos y psicofármacos.
6.     Control de calidad de medicinas importadas debe hacerse en el Perú.

Estimada Señora Ministra: Carezco de aspiraciones económicas o políticas. Es fácil decir que la salud del pueblo y de la niñez es un derecho; lo difícil es concedérselo. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tan buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Como usted y el Señor  Presidente, sabemos que los cambios en salud requieren tiempo, dinero y la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.
Atentamente,

Jorge Enrique Uceda del Campo
Miraflores, 27 Abril 2017.


¿QUO VADIS PERÚ? ENFOQUE DE ESTE SÁBADO

¿QUO VADIS PERÚ? ENFOQUE DE ESTE SÁBADO

Nuestro conocido don Raúl Vargas felizmente no se ha retirado del todo. Hoy vi su programa televisivo una vez más. Cuatro invitados respondían las inquietudes del periodista acerca del momento político y lo que quedó claro a mi modesto entender es el cuasi divorcio entre el gobierno y la población. Ello se refleja en las famosas encuestas donde Ejecutivo, Legislativo y Justicia tienen más desaprobación que aceptación. Incluso algunos tocaron el pobre papel del “cuarto poder”. Se finalizó la hora invocando los consabidos diálogos, acuerdos y liderazgos.
Así no podemos seguir, querido Perú. Pasan las décadas y seguimos viendo las peleas  de los enemigos de siempre y políticos que continúan medrando a costa de nuestros impuestos. Hay, desde luego, notables excepciones que conforman esa minoría “en peligro de extinción”.
No debemos perder de vista el innegable hecho de que el pueblo los eligió. Hace mucho que los votantes, al terminar la “luna de miel”, no les queda otra cosa que soportar otros 4-5 años soñando con un futuro mejor.
Estoy convencido que el crónico desgobierno de este país es debido a que los líderes no atinan a hacer su tarea antes de ser gobierno. Claro, los elegidos tienen muchas  ideas de lo que hay que hacer. Incluso piensan que sus experiencias profesionales son suficientes para asumir funciones. Sin embargo, ignoran que las aguas pueden tornarse tormentosas y ahí es donde se requiere una tripulación perfectamente organizada y conocedora de antemano del rumbo a seguir.
¿Cómo podemos esperar reformas electorales, educativas, sanitarias, judiciales, estatales, laborales y tantas otras, si nuestros improvisados gobernantes continúan enfrentados en una irresponsable guerra de intolerancia y mezquindad? Todos hablan de la pobreza y atraso de nuestras instituciones. ¿Alguien por ventura puede pensar que la problemática se solucione en este clima hostil e incierto?
Lo dijo Jorge Basadre en 1931 cuando se refirió al Perú como problema pero, también, posibilidad. Incansablemente predicó el trabajar hacia un proyecto nacional. Fallecido el maestro en 1980, aún seguimos llenos de propuestas y escasos de realidades. Ha llegado la hora de planificar entre procesos electorales y evitar las improvisaciones de los que “necesitan tiempo para aprender a gobernar”.
Para lograr reformas, los peruanos tenemos que tornarnos proactivos y agruparnos para pensar y actuar antes de tiempo. Ergo, mal podemos llegar al poder y recién ver como enfrentamos la problemática. Los típicos planes de gobierno se arreglan semanas antes de las elecciones. Entonces, los elegidos se vuelven reactivos y así poco se puede lograr. El autor de estas líneas ha formulado en las redes sociales un minucioso plan integral para una Reforma de la Salud en el Perú hace más de una década. En general, la prensa y otras instituciones no han sido suficientemente receptivas a este trabajo. Uno de los objetivos principales era informar a la población, que explica el distanciamiento con sus gobernantes al que se referían los panelistas del programa televisivo mencionado.

Jorge E. Uceda

Miraflores, 27 de Mayo 2017 

miércoles, 24 de mayo de 2017

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PERÚ - 2017

Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. (1) No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000(2) En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.(3)

Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, perforaciones intestinales, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar, higroma quístico, tumores neonatales, etc).

En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron. (4)

En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Es altamente deseable que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.

La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. (1) En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y no ejerce control sobre la práctica de la especialidad. Los residentados (estudios de postgrado) dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.

Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. (5) Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.

Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente. (6)

Por otro lado, la publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. (6) Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.


Avances organizativos en Estados Unidos

Mientras en el Perú tenemos muchos cirujanos pediatras, demasiados servicios de la especialidad en la capital y carecemos de información sobre resultados quirúrgicos en los servicios mencionados, acaba de aparecer un artículo en el Annals of Surgery de Marzo 2017, importante revista científica norteamericana, titulada Future Supply of Pediatric Surgeons. (7) Los autores trabajan en las Universidades de North Carolina, Northwestern (Chicago), Hospitales de Niños de Chicago, Ann Arbor y Detroit, y fueron asesorados por una reconocida Compañía de Investigación de Mercados de Winchester, Inglaterra. El trabajo fue financiado por tres reconocidas instituciones: American College of Surgeons, American Pediatric Surgical Association y The Physician Foundation.

El estudio emplea un modelo derivado de una herramienta para investigar el suministro de médicos, a fin de tomar decisiones sobre el número de futuros Residentados de Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos.

Hacia 1970, los líderes de la organización moderna de la cirugía pediátrica norteamericana sabían de la necesidad de mantener un balance entre la producción de especialistas y el mantenimiento de sus destrezas quirúrgicas. A través de los años, se han evaluado el número de programas de entrenamiento, los contenidos de tales programas y el volumen necesario de casos complicados.

En el presente estudio, luego de una extensa discusión metodológica, se aplicó el modelo a 773 cirujanos pediatras, todos certificados por sus respectivos Boards (certificados americanos de especialista). Se realizaron tres proyecciones entre 2013 y 2030, después de determinar el crecimiento anual de la población pediátrica en 0.5% (o sea 7.5% para los 17 años proyectados). Se encontró que un incremento de la fuerza laboral de 21-26% no afectaría significativamente el volumen de casos necesarios para mantener la competencia del especialista.
Es prudente el control periódico de tales programas de entrenamiento.

Este trabajo grafica la enorme distancia organizativa de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos y la apretada síntesis de nuestra realidad antes presentada.


Referencias

1. Uceda JE. Enseñanza de la Cirugía Pediátrica en los Estados Unidos. Conferencia presentada ante la Sociedad Peruana de Cirugía Pediátrica; 28 Noviembre 2002. Lima. www.jorgeuceda.org
2. O’Neill JA et al. Update on the analysis of the need for pediatric surgeons in the United States. J Pediatr Surg 1995;30:204-213.
3. Uceda JE. Cirugía Pediátrica Peruana. Situación actual. Presentación en power point. 2007. Lima. www.jorgeuceda.org
4.  Residentados médicos 2016.  www.conareme.org.pe
5. Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley 30453. Diario Oficial El Peruano: Normas Legales. 2017, Jueves 2 Marzo.
6.  Educación Médica en el Perú. Informe Final de la Comisión Ministerial de Salud. RM 810, 2016.
7. Ricketts TC et al. Future Supply of Pediatric Surgeons. Analytical study of the current and projected supply of pediatric surgeons in the context of a rapidly changing process for specialty and subspecialty training. Annals of Surgery. 2017;265(3):609-615.