martes, 13 de junio de 2017

CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD


CONVERSACIÓN CON LA MINISTRA DE SALUD

Buenos días Señora Ministra. Vengo a hablarle de dos temas puntuales. Ninguno a resolver en este mandato pero, al ser de desgarradora actualidad, amerita su total conocimiento e, idealmente, su discusión personal con el Sr. Presidente.
El primer tema es sobre la Situación actual de la Cirugía Pediátrica en el país y el segundo, mi propuesta sobre Cómo realizar una Reforma Integral de nuestros Sistemas de Salud.
Soy un cirujano pediatra peruano entrenado en los Estados Unidos y con 40 años de experiencia profesional, 22 en Estados Unidos y 18 en el Perú. He regresado tres veces y hace una década vengo proponiendo una reforma de la salud.
El Ministerio de Salud, qué duda cabe, es una complicadísima tarea en nuestro país. Es admirable su compromiso al frente de la institución. No estoy ni remotamente capacitado para evaluar el desempeño del Ministerio pero mi experiencia profesional me impulsa a ejercitar un deber de conciencia y exponer un extracto de los temas en cuestión.

LA CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN EL PAÍS
Los responsables de esta especialidad, durante 1960 a 1980, carecieron de la visión necesaria para modernizarla. Durante 35 años, aproximadamente, los programas formativos han durado  solo tres años, comparados con los siete requeridos en Estados Unidos. No se puede enseñar a recién graduados a operar niños sin primero emplear cinco años para convertirlos en cirujanos generales. En la actualidad, cuatro universidades forman cirujanos pediatras: San Marcos, Villarreal, San Martín y Ricardo Palma. El año 2016, 77 postularon a Cirugía Pediátrica y no sabemos cuántos ingresaron.
En 2007 habían 200 cirujanos pediatras, 160 (80%) en Lima y Callao. Estudios de fuerza laboral en USA mostraron una relación cirujanos pediatras/población pediátrica (menores de 15 años) = 1/100,000. En 2007 habían 8’519,609 niños en Perú y 2’666,635 en Lima-Callao, con estimados de 85 cirujanos pediatras para todo el país y 27 para Lima-Callao.
Si bien es deseable actualizar estos cálculos, es evidente que demasiados cirujanos pediatras practican en la capital, limitando severamente su experiencia profesional, especialmente de casos índice en cirugía neonatal (atresias de esófago, atresias intestinales, onfalocele, gastrosquisis, hernias diafragmáticas, malformaciones pulmonares congénitas, malformaciones anorectales, aganglionosis, enterocolitis necrotizante, atresia biliar).
En Lima-Callao, hay 19 hospitales con servicios de cirugía pediátrica sin contar con la práctica en diferentes clínicas particulares. Se recomienda que MINSA estudie la producción anual de “casos índice” enumerados arriba en cada uno de los servicios mencionados con el fin de documentar una lista detallada de casos operados en los últimos dos o tres años, indicando mortalidad y morbilidad operatorias, así como el nombre del cirujano principal en cada caso.
La recomendación es perentoria ya que no existe un ente rector de la cirugía pediátrica en el país. El Directorio o Board de Cirugía Pediátrica funciona en los Estados Unidos desde 1975, como resultado de la visión de APSA (American Pediatric Surgical Association), creada en 1970. El Board aprueba los programas de entrenamiento y certifica a los graduados de esos programas. En el Perú, la junta directiva de la Sociedad de Cirugía Pediátrica no se ha renovado por más de una década y los residentados dependen del Conareme, un arcaico sistema que depende del Sinareme.
Sinareme funciona con seis instituciones: MINSA, universidades con programas de segunda especialización, asociación de escuelas de medicina, empresas prestadoras de salud, colegio médico y asociación de residentes. Solo las universidades son instituciones educativas, las demás son gremiales.
Pero si nos atenemos a los inaceptables resultados de los exámenes de graduación 2011-2015 publicados por MINSA 2016 (promedio 10.868 sobre 20), la función educativa de nuestras escuelas médicas deja mucho que desear y nada nos permite suponer que su labor en el postgrado sea diametralmente diferente.
La publicación de MINSA 2016 (Informe final de comisión ministerial de salud) ha reconocido que las malas prácticas médicas se han triplicado en los últimos 20 años. Somos ya muchos los testigos que esto es específicamente verdadero en la práctica de la cirugía pediátrica. Es hora de proceder con el  estudio recomendado líneas arriba para luego iniciar las correcciones en bien de la niñez desprotegida del país. Es impostergable la reforma de la enseñanza de postgrado en cirugía pediátrica.

REFORMA DE LA SALUD
Este es un proceso largo y costoso que incluye al estado, instituciones, gremios y profesionales del sector salud. Los beneficiados deben ser todos los peruanos, lo que hace imperativo que el plan de reforma debe ser integral y conocido por la población.
¿Por qué debe hacerse?
1.     Mala calidad, según encuestas de la población.
2.     Puesto 71 de 138 países, según el Índice de Competitividad Global 2016.
3.     27% de peruanos carecen de seguro médico (www.inei.gob.pe 2015).
4.     Indicadores OMS 2016, entre 21 países latinoamericanos:
   Mortalidad materna               60/100000 recién nacidos vivos            puesto 11
   Mortalidad Infantil <5a           16.9/100000 habitantes                         puesto 12        
   Incidencia de TBC                 120/100000 habitantes                          puesto 2
   Desnutrición <5a                   14.6 % de la población                         puesto 12
   Agua potable                        87% de la población                             puesto 17
   Saneamiento                         76% de la población                             puesto 15
5.     Gasto en salud (BM 2014)        US $359/cápita    puesto 13 de 21 países LA
6.     Irresponsable proliferación de escuelas médicas, sin acreditación moderna.
7.     RRHH fuertemente concentrados en Lima.
¿Cómo debe hacerse?
En Setiembre 2016, el suscrito publicó un video detallando, en lenguaje simple y resumido, los  siete pilares que describo a continuación:
I – Crítica Revisión Legal
El sistema de salud tiene instituciones descoordinadas entre sí. La ley 27813 nunca se ha cumplido. Hay una maraña legal que necesita ser examinada por una comisión de expertos al más alto nivel. Los cambios a ser introducidos para lograr una reforma integral y moderna van a necesitar un ordenamiento legal diferente. En muchos aspectos de la salud, el Perú no puede vivir más en el siglo pasado.
II – Plan Nacional de Agua y Saneamiento
El Dr. Maxime Kuczynski afirmó en 1944 que “agua y alcantarillado son la clave para una verdadera reforma de salud”. Décadas después, muchos creen que reformar es equipar hospitales. Ya el gobierno ha presentado su ambicioso plan para llevar agua y saneamiento al Perú profundo. También sabemos que este proceso es costoso y tomará una década. Aquí va a ser fundamental el rol de la Ingeniería Sanitaria.
III – Reforma de la Educación Médica
Estamos convencidos de que éste debe ser el paso inicial de nuestra reforma de salud. La educación universitaria actual es un negociado sin control. Cada vez que actualizamos nuestras discusiones reformistas aparecen más escuelas médicas. Ahora suman 40. Los resultados de los exámenes anuales de graduación son un escándalo que se oculta a la población. No hay acreditación funcional.
Este problema ocurrió en USA hace más de un siglo, hasta que su Colegio Médico tomó la iniciativa de reformar la educación médica. Obtuvieron el apoyo de la Fundación Carnegie para contratar a un Acreditador (Abraham Flexner) de 155 escuelas, 131 en USA y 24 en Canadá. El documento final fue publicado en Nueva York en 1910 y, tres décadas después, solo funcionaban 60 escuelas en los Estados Unidos.
En el Perú nos quejamos que faltan médicos pero producimos jóvenes mal preparados que se concentran en la capital y no pueden encontrar trabajo o tienen que emigrar. Los ingenuos pontifican que producimos médicos para el extranjero pero ignoran que no es tan fácil insertarse en el ordenamiento legal de países avanzados. ¿No saben que para practicar en los Estados Unidos hay que pasar los tres exigentes exámenes de la USMLE?
Hace años venimos afirmando que el Perú necesita una escuela médica por cada dos millones de habitantes. La OCDE propuso la misma relación en 2014. Solo necesitamos 16 escuelas médicas, no 40.
Hay seis propuestas para reformar nuestra educación médica:
1.     Estudio Nacional de RRHH.
2.     Enseñanza de Medicina Familiar y Medicina Comunitaria.
3.     Promoción de la investigación científica.
4.     Directorio Nacional de Acreditación: Evaluación externa, aplicación de estándares modernos, organismo autónomo (no estatal). Necesitamos un Flexner peruano.
5.     Directorio Nacional de Examinadores Médicos: Administrar examen de licenciatura médica, organismo autónomo independiente de universidades, formado por eminentes médicos expertos en informática, comenzar por últimas diez promociones.
6.     Cambios legislativos, especialmente para la creación de 4 y 5.
La globalización facilita la modernización de las instituciones. Los estándares presentados son empleados en Estados Unidos (sistema privado) y Canadá (medicina socializada); lo común es la alta atención de calidad. Así como los Estados Unidos buscaron ejemplos en Alemania, Francia e Inglaterra hace un siglo, de la misma forma el Perú debería seguir el ejemplo de países avanzados.
IV – Reforma del Ejercicio Profesional
Nadie duda de la existencia de buenos profesionales de la salud en el Perú pero también es evidente que no gozan del reconocimiento que otros países conceden a los suyos. El problema descansa en el obsoleto sistema que empleamos para regular el ejercicio profesional:
-       Para practicar medicina solo hay que colegiarse. No hay examen de licenciatura.
-       El graduado debe hacer un voluntariado de un año antes de aspirar a tener un postgrado o un trabajo estatal. Esta improvisación tercermundista fue creada en 1981 por Belaúnde.
-       Los especialistas carecen de un ente rector y todos dependen de un ente estatal llamado Sinareme.
-       La actividad hospitalaria es usualmente mediocre; las historias clínicas y los reportes operatorios dejan mucho que desear. No existen controles institucionales. No hay documentación seria de mortalidad ni morbilidad. No hay seguimientos o resultados terapéuticos institucionales.
Desde 1991 los Estados Unidos nos están dando un ejemplo a seguir. Los Hospitales de Veteranos y el Colegio Americano de Cirujanos lanzaron un programa nacional para mejorar la calidad de la cirugía (NSQIP-National Surgical Quality Improvement Program). Consistía en  estudiar las complicaciones fatales y no fatales, para tratar de evitarlas. Más de 400 programas estaban inscritos para el 2005 y tres años después se unieron 29 hospitales de niños. En 2013 se publicaron los primeros resultados: cada hospital prevenía 250-500 complicaciones, salvaba 12-36 vidas y reducía sus costos en millones de dólares. Hoy, casi los 50 Estados participan.
Hay 3 propuestas para reformar nuestro ejercicio profesional:
1.     Directorio Nacional de Especialidades Médicas: Este es el tercer Directorio que proponemos. Cada especialidad tendrá su Directorio y cada uno será su respectivo Ente Rector, asegurando una atención de calidad a la población. Funciones: Aprobar programas de entrenamiento, certificar graduados mediante exigente examen y re-certificar especialistas.
2.     Directorio Nacional de Acreditación de Hospitales: Nuestra precariedad organizativa permite que nadie controle a los hospitales u otras instituciones de salud. Hemos llegado al extremo de observar con estupor cómo la Contraloría General de la República pretende “supervisar” ciertos hospitales. Hace más de un siglo que el Dr. Codman propuso controlar hospitales en los Estados Unidos; esto se venía haciendo hasta que en 1951 se fundó el Joint Commission o Comisión Conjunta para acreditar y certificar hospitales y los demás centros de salud; hoy actúa sobre 21,000 de esas organizaciones en los Estados Unidos. Naturalmente esta será una organización independiente, sin fines de lucro, compuesta por ejecutivos con amplia experiencia en salud pública, manejo financiero, calidad de la atención médica, seguridad del paciente, resultados basados en evidencias e informática.
3.     Programas Nacionales para mejorar la calidad de la atención médica: Siguiendo el ejemplo descrito líneas arriba. Sería similar a la propuesta esbozada para la Cirugía Pediátrica, en la primera parte de este documento.
V – ATENCIÓN AL PRIMER NIVEL DE SALUD
El primer nivel de salud agrupa al 80% de afecciones que motivan una consulta médica inicial. No hablamos aquí de Atención Primaria de la Salud, que consiste en organizar los sistemas sanitarios en torno a un modelo centrado en la persona, con mayor equidad dentro de las comunidades y con menores costos, concepto promovido por la Organización Mundial de la Salud que busca disminuir la brecha sanitaria a nivel mundial.
La mayoría de pacientes acude a hospitales haciendo largas colas de espera, usualmente de madrugada. Los pacientes se quejan con frecuencia de maltratos y el tiempo de atención es muy limitado. También hay colas para recoger medicinas y las citas a especialistas tardan semanas. En lugares alejados hay ausencia de salubristas o médicos de familia.
En 1981 se creó el Serums, sistema anacrónico improvisado para suplir nuestro subdesarrollo en salud comunitaria. Este es un voluntariado obligatorio, precario y peligroso y ha sido denunciado por los graduados. En 2008, la OMS sentenció que “es inaceptable que en países de ingresos bajos, la atención primaria sea sinónimo de atención prestada por personal no profesional y con escasos conocimientos técnicos a los pobres de zonas rurales que no pueden permitirse nada mejor”.
Tenemos 9 propuestas para mejorar la atención al primer nivel:
1.     A nivel comunitario, promocionar la salud, prevenir la enfermedad y mejorar la calidad de vida, todos aspectos fundamentales de la Atención Primaria de Salud.
2.     A nivel urbano, la atención no debe ser en hospitales, sino en Postas Médicas o Clínicas de Barrio.
3.     Mayor inversión en salud, especialmente en instrumentos y maquinaria. Aquí es donde se requiere una importante inversión para lograr un adecuado servicio. La inversión en hospitales, a menos que las carencias sean significativas, no debe ser prioritaria. Un médico bien preparado puede superar deficiencias iniciales; al menos, esta ha sido mi experiencia durante 18 años trabajando en el Perú.
4.     Planificación nacional de recursos humanos.
5.     Personal entrenado y certificado. Todo plan político anuncia “atención de calidad” luego de emplear páginas enteras discutiendo definiciones, leyes y un sinnúmero de “ejes funcionales”. Lo que no discuten es cómo van a lograr la calidad.
6.     Los médicos familiares deben ser asignados a las capitales de provincias.
7.     Los médicos comunitarios deben atender en los distritos del Perú.
8.     Los médicos que laboren fuera de Lima deben recibir un pago 30% mayor.
9.     Los médicos comunitarios pueden también ocuparse de la dirección de Albergues u Hogares a nivel nacional, entidades muchas veces abandonadas y con pobre gestión.
VI – ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Este pilar confronta dos problemas de muy difícil solución, que los políticos abordan con pasmoso simplismo:
1.     Cobertura a toda la población, lo cual requiere un estudio financiero al más alto nivel.
2.     Atención de calidad, que no es lo mismo que dar servicios eficaces, oportunos y hasta con calidez. Los recursos humanos no pueden formarse con declaraciones políticas.
El SIS se creó en 2002 y la ley de aseguramiento universal se dio en 2009; mientras la última está lejos de concretarse el SIS ha recibido un creciente presupuesto en años recientes, pero se debate entre la falta de regulación y de recursos, cobertura a solo un tercio de enfermedades y una nueva re-organización. A pesar que cobertura no significa lo mismo que aseguramiento, el SIS publica hoy que atiende a 17 millones de peruanos (52% de población).
Cifras más realistas indican los siguientes porcentajes de aseguramiento: SIS 43%, EsSalud 24%, FFAA 2% y Privados 4%. Un 27% carece de protección (INEI 2015).
El financiamiento de la salud se complica por la desigual distribución geográfica de los recursos públicos, el hecho que los fondos disponibles son insuficientes y el gran problema de la Informalidad.
Propuestas:
1.     Estudio financiero previo. Este es un aspecto crítico. Tenemos excelentes economistas con experiencia en asuntos financieros. Lo que necesitamos son los fondos para contratarlos a tiempo completo por varias semanas para que nos indiquen CÓMO financiar un verdadero aseguramiento universal. ¿Por qué no solicitar el apoyo económico de organismos internacionales para este fin? Así nos evitamos la demagogia de los que proponen aseguramiento universal sin saber de dónde vendrán los fondos.
2.     Combatir la informalidad.
VII – ACCESO UNIVERSAL A MEDICAMENTOS DE CALIDAD
En Noviembre 2001 tuvo lugar en Doha, Qatar la IV Reunión Ministerial de la Organización Mundial de Comercio. Ahí se acordó proteger la salud pública de intereses comerciales privados dando plazo a los países emergentes hasta Enero 2016 para limitar el monopolio de patentes.
El gasto farmacéutico en el Perú equivale a una quinta parte del gasto total en salud. Hay dos objetivos para disminuir este gasto, emplear medicamentos genéricos y utilizar medicinas de marca cuyas patentes hayan expirado.
Las ventas en nuestro mercado farmacéutico ascendieron a 2,000 millones de dólares en 2015.
Al 2016 funcionaban 22,513 establecimientos farmacéuticos, de las cuales 72% eran boticas y 9% farmacias.
La venta de medicinas sin receta totalizó 96% en 2011, disminuyendo a 64% el 2015.
Mafia de los medicamentos falsos: Ocurre en 6-8% de la población mundial, según la OMS. Sin embargo, Latinoamérica, el Africa sub-sahariana y la India tienen una cifra de medicinas falsas superior al 20%, mientras que solo Norteamérica, Europa, Japón y Oceanía tienen <1%. Esta información pinta con claridad la situación de la salud mundial, el lugar en que estamos y cómo, si queremos progresar, es preciso seguir el camino de los países avanzados. La pólvora ya se descubrió en el siglo IX. Ahora solo nos queda abrazar la modernidad, que no se logra con palabras huecas sino con una verdadera atención de calidad. Hay, pues, que entrenar y certificar al personal de salud.
Propuestas:
1.     Por ahora, los medicamentos genéricos son prioridad.
2.     Abaratamiento por empresas farmacéuticas de productos sin patente.
3.     Compras anuales por oficinas especializadas, no gubernamentales.
4.     Luchar contra la mafia de productos falsificados.
5.     Receta médica para antibióticos y psicofármacos.
6.     Control de calidad de medicinas importadas debe hacerse en el Perú.

Estimada Señora Ministra: Carezco de aspiraciones económicas o políticas. Es fácil decir que la salud del pueblo y de la niñez es un derecho; lo difícil es concedérselo. Nuestra brecha científica con el mundo desarrollado crece anualmente a pesar del esfuerzo de tan buenos profesionales de la salud que laboran en el país. Como usted y el Señor  Presidente, sabemos que los cambios en salud requieren tiempo, dinero y la fuerza propulsora de un pueblo escrupulosamente informado.
Atentamente,

Jorge Enrique Uceda del Campo
Miraflores, 27 Abril 2017.